AMA Journal of Ethics

Abstrakt

orepresenterade patienter är de som inte har något surrogat-eller förskottsdirektiv för att vägleda medicinskt beslutsfattande för dem när de blir oförmögna. Även om det inte finns någon perfekt lösning på problemet med att fatta medicinska beslut för sådana utsatta patienter, noteras 3 olika tillvägagångssätt i litteraturen: en läkare, en etikutskott och en förmyndarskap. Nya policyer och lagar har krävt ett tillvägagångssätt som är “differentierat” med avseende på både vem som är involverad och allvaret i de aktuella medicinska behandlingsfrågorna. I allmänhet är en viss variant av ett differentierat tillvägagångssätt sannolikt den bästa möjliga lösningen för jurisdiktioner och hälsoinstitutioner—både de som redan är med och de utan differentierat tillvägagångssätt—till det utmanande pusslet att behandla orepresenterade patienter.

enskilt största kategori av problem

orepresenterade patienter är oförmögna individer som påven beskriver som “inga tillgängliga vänner eller familj för att fatta medicinska beslut som “standard” surrogater.”1 Dessa patienter faller vanligtvis i 3 grupper: de som är hemlösa eller psykiskt sjuka, de som genom “val eller livshistoria” inte har familj eller vänner som kan fungera som surrogat och de äldre patienter som har överlevt sin familj och vänner.2 faktum är att problemet med att ta itu med” vård av avgörande oförmögna patienter “som inte har någon surrogat för att delta i beslutsprocessen är ett bioetiskt pussel och har av Karp och Wood ansetts vara” den enskilt största kategorin av problem ” som sjukhus och kliniker stöter på.3

USA står för närvarande inför ett betydande problem när det gäller beslutsfattande för orepresenterade patienter. Så sent som 2017 fanns det mer än 70 000 icke-representerade patienter i USA.1,4 vissa uppskattningar tyder dock på att antalet kan vara långt över 100 0001,5 och eventuellt så högt 330 000.6 antalet icke-representerade patienter, som redan är betydande, beräknas öka. Volpe och Steinman noterar, ” mellan 2010 och 2030 förväntas storleken på denna grupp öka dramatiskt på grund av den åldrande babyboomergenerationen, den växande befolkningen av äldre med demens och det växande antalet seniorer som bor på egen hand.”5 Läkare möter ofta dessa patienter, särskilt i den kritiska vårdinställningen där bestämningar av att dra tillbaka livsstöd är som mest akuta. I själva verket fann en studie att läkare rapporterade att de övervägde att hålla tillbaka eller dra tillbaka livsstöd från 37% av icke-representerade patienter i en intensivvårdsavdelning där 16% av de inlagda patienterna inte var representerade.7 i en annan studie var 5, 5% av patienterna som dog i ICU: ER inte representerade.8

tillvägagångssätt för att fatta beslut

generellt är det överens om att “en substituerad dom eller en bästa intressestandard” är bäst för att hjälpa till att styra beslutsfattandet för orepresenterade patienter, 9 även om lagar och policyer varierar i hur man bäst kan upprätthålla en bästa intressestandard.4,9 som Hastings Center noterar, ” här är ännu ingen enighet om den rätta lösningen.”10 men statliga lagar och institutionella politik försöker lösa problemet i stor utsträckning genom 3 olika tillvägagångssätt när det gäller valet av beslutsfattare: läkare, etikutskott och förmyndarskap.5 Var och en av dessa tillvägagångssätt—som är tillämpliga på vård av icke-representerade patienter i allmänhet och i specifika situationer som vård i slutet av livet-har vissa fördelar och nackdelar, vilket understryker att ingen metod ensam ger en lösning.

läkare tillvägagångssätt. Modellen för att låta läkaren vara den ultimata beslutsfattaren är huvudmetoden, med White et als studie som visar att 81% av livsstödsbeslut för orepresenterade patienter gjordes “av intensivvårdsavdelningen ensam eller … en annan behandlande läkare.”8 vissa stater tillåter läkare att agera som beslutsfattare tills en vårdnadshavare kan utses.11 det är dock intressant att notera att 39 stater har lagar som förbjuder—uttryckligen, implicit eller möjligen—läkare att fungera som en allmän surrogat.10 dessa lagar förbjuder läkare från att bli allmänna surrogat i den meningen att de inte kan utses eller utses till ett surrogat för sin egen patient—även för patienter som har beslutsförmåga och kanske vill aktivt välja sin läkare som deras surrogat om behovet skulle uppstå. Som Rosoff noterar verkar de flesta av dessa lagar motiveras av oro över “möjligheten till en ekonomisk intressekonflikt hos läkaren.”11 Det är dock intressant att notera att läkare kan vara den enda beslutsfattaren för orepresenterade patienter. Vissa stater ger direkt läkare möjlighet att fatta beslut för orepresenterade patienter, som North Carolina, vilket gör det möjligt för läkare att fatta beslut i slutet av livet för orepresenterade patienter utan domstolsgodkännande så länge som rimliga ansträngningar görs för att hitta en surrogat.11,12 förmodligen står denna lag delvis i strid med North Carolinas stadga som hindrar läkare från att vara en “vårdagent” till sin patient (men varför lagstiftare tillät en sådan motsägelse är oklart).11,13

Etikutskottets tillvägagångssätt. Sjukhusetikutskott hjälper till att fatta beslut för orepresenterade patienter genom att överväga och sedan erbjuda en rekommendation. Många sjukhus konsulterar en etikutskott på egen hand; vissa stater har lagar som mandat en etikutskottets engagemang; och andra staters lagar föredrar bara utskottets engagemang men mandat inte det.1 Ama-koden för medicinsk etik föreskriver att läkare har ett” etiskt ansvar ” att konsultera en etikutskott när de fattar beslut för de patienter som saknar kapacitet och saknar en tillgänglig surrogat.14 fördelen med en etikutskott är att den, som påven noterar, “kan erbjuda olika perspektiv och kan använda en mångfacetterad uppsättning både medicinska och etiska överväganden”, i motsats till en enskild beslutsfattare, såsom en läkare eller vårdnadshavare, som kan bli föremål för ekonomiska incitament eller partiskhet.1

förmyndarskap tillvägagångssätt. När en domstol fastställer att en individ saknar förmåga att fatta beslut, utser den en vårdnadshavare med laglig befogenhet att fatta beslut för den personen.1 Domstolsutnämning av en vårdnadshavare för att fatta beslut på uppdrag av en orepresenterad patient kan verka som en enkel lösning i ansiktet, men det är i allmänhet missgynnat och anses vara en otillräcklig lösning.1 Karp och Wood notera att förmyndarskap kritiseras för att vara “för dyrt, för tidskrävande, alltför besvärligt.”3 dessutom har det kritiserats eftersom vårdnadshavare ofta inte är tillräckligt utbildade och inte känner till patienten.1 offentligt förmyndarskap (dvs. förmyndarskap skapat av domstolsutnämning av en person eller byrå som är okänd för patienten) kan ha värde som “ultimate safety net” för patienter, men program behöver tillräcklig finansiering och personal, något som inte är verklighet i alla stater.3 oron för tillräcklig finansiering upprepas av Moye et al, som noterar att “om det offentliga vårdnadssystemet inte är tillräckligt strukturerat eller finansierat, kommer vårdgivare och sjukhusetiska utskott sannolikt att vara inblandade säkert före och ibland efter vårdnadsutnämning.”15

trots kritik finns fördelar med guardianships. Karp och Wood hävdar att offentligt förmyndarskap är ett viktigt alternativ för icke-representerade patienter, särskilt de med långvariga medicinska problem, och notera att “offentligt förmyndarskap bör vara lätt tillgängligt för dem i nöd, särskilt när beslutsfattandet kan vara pågående.”3

diskussion

det finns en betydande debatt i litteraturen om vilken beslutsfattare som är bäst för orepresenterade patienter (både i allmänhet och i mer specifika situationer som vård i slutet av livet), med kommentatorer som faller i 2 grundläggande läger: en som stöder läkare och en som stöder etikutskott. Även om det finns stöd för vårdnadshavare, föreslår litteraturen en mer framträdande debatt om huruvida läkare eller etikutskott ska fungera som beslutsfattare. Dessa 2 tankeskolor illustreras i klyftan mellan Pope (en stark förespråkare för etiska utskott som beslutsfattare) och Courtwright (en stark förespråkare för läkare som beslutsfattare).1,2 påven inkapslar denna uppdelning väl och noterar att den härrör från 2 “grundläggande frågor”: “(1) huruvida den dominerande “solo” läkarmodellen är acceptabel och (2) om inte, “hur mycket” av en andra åsikt krävs.”16

Pope hävdar starkt att läkare ensam inte borde fatta behandlingsbeslut för orepresenterade patienter. Han förklarar att ” när läkare inte behöver förklara sina behandlingsbeslut till en annan beslutsfattare, är baserna för dessa beslut mindre tydligt formulerade och mer mottagliga för läkarens idiosynkratiska behandlingsstil.”17 också problematiskt, som nämnts tidigare, är att läkare har motstridiga intressen och skyldigheter som kan påverka deras beslut som surrogat. Till exempel, som White et al notera, läkare uppfattas ha “etiska åtaganden till enskilda patienter och samhället i stort för att hantera resurser på ett kostnadsmedvetet sätt,” och när läkare blir beslutsfattare för patienter, “det är oklart hur de ska balansera uppgiften att” tjäna två mästare.”18 läkare kan också ha ekonomiska intressekonflikter som till exempel kan “leda till överbehandling av patienter i avgift för serviceersättningsmodeller.”18 dessutom noterar Volpe och Steinman att beslut i slutet av livet inte bara är medicinska utan” sociala och etiska beslut “som, om de lämnas till läkaren ensam, implicit skulle föreslå att sådana djupgående beslut i slutet av livet bara är” val är reducerbara till medicinska fakta.”5

ändå finns det starka förespråkare för läkarmetoden. Courtwright och Rubin noterar att läkarnas kunskap och skicklighet, i kombination med deras “fiduciära uppgifter” till patienten, gör dem idealiska beslutsfattare för de orepresenterade, eftersom den fiduciära plikten som läkare naturligt upprätthåller “förpliktar dem att fungera som surrogatbeslutsmakare.”2

anhängare av etiska utskott anser att de är mindre mottagliga för konflikter och fördomar än läkare,2 även om risken för partiskhet också är förknippad med etiska utskott. Till exempel, som Magelssen et al notera, etik konsulter kan få “incitament för att ge vägledning som comports med intressen sjukhusledning.”19 Courtwright och Rubin noterar också att “det finns ingen uppenbar anledning till att en etikutskott mer exakt skulle representera en orepresenterad patients önskemål än en behandlande läkare.”2

en ny utveckling inom sjukhuspolitik och lag är ett differentierat tillvägagångssätt, som tillämpar aspekter av både läkare och etikutskottets tillvägagångssätt vid beslutsfattande för orepresenterade patienter. I differentierad strategi, behandlingar och förfaranden bedöms och tilldelas en av 3 riskkategorier—låg risk eller rutinbehandling, större medicinsk behandling, eller livsuppehållande behandling-som en grund för beslutsfattandet politik.1 till exempel kan en läkare fatta beslut om lågriskbehandlingar som är rutinmässiga och i enlighet med accepterade medicinska praxis. För medelriskförfaranden som normalt skulle kräva skriftligt informerat samtycke kan en läkare behöva samråda med en annan läkare eller en etikutskott. Förfarandet med högsta risk eller högsta insatser, som vanligtvis anses vara att dra tillbaka eller hålla tillbaka livsuppehållande behandling, kan kräva att en läkare får godkännande och konsensus från en etikutskott. Dessa exempel ger en grov skiss över hur en differentierad strategi kan fungera—de exakta parametrarna och kraven varierar. Till exempel, Colorado, New York State, och Montana har inrättat stadgar med ett differentierat tillvägagångssätt som liknar det som just beskrivits.1,4 Cleveland Clinic har också genererat en liknande institutionell politik baserad på 3 riskkategorier: rutinvård, beslut för vilka informerat samtycke normalt skulle behövas och beslut om att hålla tillbaka eller dra tillbaka livsuppehållande behandling.20 Smith och Luck beskriver Cleveland Clinic policy som en” gradering av olika skyddsåtgärder “som sätts på” plats när betydelsen och konsekvenserna av de kliniska besluten ökar.”20

slutsats

ett samarbete, tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för problemet med orepresenterade patienter, även om de är ofullkomliga, är att föredra framför ett ensidigt tillvägagångssätt. Som Moye et al argumenterar, ” samarbete är nyckeln till att belysa deras behov och rättigheter,” samtidigt som en “meny med alternativ” som involverar alla 3 av de stora beslutsmetoderna: läkare, etikutskott, och förmyndarskap.15 att ta detta samarbetssätt (som inkluderar förmyndarskap) och kombinera det med ett differentierat tillvägagångssätt (som skapar en balans mellan läkare och etiska utskott) skapar en mångfacetterad beslutsmetod som involverar lager av alternativ och etiska skyddsåtgärder, vilket gör det sannolikt den bästa möjliga lösningen på detta mest irriterande av bioetiska problem.

  1. påven TM. Unbefriended och unrepresented: bättre medicinskt beslutsfattande för oförmögna patienter utan vård surrogater. Ga Stat Univ Lag Rev. 2017; 33 (4):923-1019.
  2. Courtwright A, Rubin E. vem ska bestämma för de orepresenterade? Bioetik. 2016:30(3):173-180.

  3. Karp N, Trä E. arbetsoförmögen och ensam: sjukvård beslutsfattande för unbefriended äldre. American Bar Association kommissionen om lag och åldrande. https://www.americanbar.org/content/dam/aba/administrative/law_aging/2003_Unbefriended_Elderly_Health_Care_Descision-Making7-11-03.authcheckdam.pdf. Publicerad Juli 2003. Åtkomst 8 Januari 2019.

  4. Sequeira AL, Lewis A. Etiska och juridiska överväganden vid hantering av en unbefriended patient i vegetativt tillstånd. Neurocrit Vård. 2017;27(2):173-179.
  5. Volpe RL, Steinman D. kikar inuti den svarta lådan: en institutions erfarenhet av att utveckla politik för orepresenterade patienter. Hamline Law Rev. 2013; 36 (2): 265-274.
  6. Kim H, Song M. medicinskt beslutsfattande för vuxna som saknar beslutsförmåga och en surrogat: vetenskapens tillstånd. Am J Hosp Palliat Vård. 2018;35(9):1227-1234.
  7. Vit DB, Curtis JR, Lo B, Luce JM. Beslut för att begränsa livsuppehållande behandling för kritiskt sjuka patienter som saknar både beslutsförmåga och surrogatbeslutsmakare. Crit Vård Med. 2006;34(8):2053-2059.
  8. Vit DB, Curtis JR, varg LE, et al. Livsstöd för patienter utan surrogat beslutsfattare: vem bestämmer? Ann Intern Med. 2007;147(1):34-40.

  9. Courtwright AM, Abrams J, Robinson EM. Rollen som en sjukhusetisk konsultationstjänst i beslutsfattandet för orepresenterade patienter. J Bioeth Inq. 2017;14(2):241-250.
  10. Hastings Centrum. Riktlinjer för uppsägning av livsuppehållande behandling och vård av de döende. Briarcliff Herrgård, NY: Hastings Center; 1987.

  11. Rosoff PM, Leong KM. En etisk och rättslig ram för läkare som surrogat beslutsfattare för sina patienter. J Lag Med Etik. 2015;43(4):857-877.
  12. NC Gen stat 90-322 (2016).

  13. NC Gen stat 32A-18 (2016).

  14. American Medical Association. Yttrande 2.1.2 beslut för vuxna patienter som saknar kapacitet. Kod för medicinsk etik. https://www.ama-assn.org/delivering-care/ethics/decisions-adult-patients-who-lack-capacity. Åtkomst 14 Januari 2018.

  15. Moye J, Catlin C, Kwak J, Trä E, Teaster PB. Etiska problem och procedurvägar för patienter som är oförmögna och ensamma: konsekvenser från en kvalitativ studie för att främja etisk praxis. HEC Forum. 2017;29(2):171-189.
  16. påven TM. Legal briefing: vuxna föräldralösa och unbefriended: göra medicinska beslut för orepresenterade patienter utan surrogat. J Clin Etik. 2015;26(2):180-188.
  17. påven TM. Göra medicinska beslut för patienter utan surrogat. N Engl J Med. 2013;369(21):1976-1978.
  18. Vit DB, Jonsen A, Lo B. Etisk utmaning: när kliniker fungerar som surrogat för orepresenterade patienter. Är J Crit Vård. 2012;21(3):202-207.
  19. Magelssen M, Pedersen R, f oc R. källor till bias i klinisk etik fall överläggning. J Med Etik. 2014;40(10):678-682.
  20. Smith ML, lycka CL. Desperat söker en surrogat – för en patient som saknar beslutsförmåga. Narrat Inq Bioeth. 2014;4(2):161-169.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.