Moraxella osloensis, un agent patogen emergent al endocarditei la pacienții imunocompromiși?

Introducere

Moraxella spp. sunt comensale normale ale tractului respirator superior la om. Cea mai frecventă specie patogenă este M. catarrhalis și alte specii nu sunt de obicei implicate în bolile umane. Au fost raportate cazuri de endocardită, artrită septică, meningită, bacteriemie etc. cu diferite tipuri de Moraxella . Moraxella sunt coccobacili non-motili, Gram-negativi. Acestea sunt organisme aerobe, oxidase-pozitive, fastidioase. Speciile Moraxella sunt o cauză neobișnuită a endocarditei. Odată cu dezvoltarea de noi tehnici microbiologice, cum ar fi desorbția/ionizarea laserului asistată de matrice și spectrometria de masă în timpul zborului (MALDI-TOF), se găsesc noi genuri de bacterii în probele de țesuturi infectate. Astfel, bacteriile întâlnite rar înainte de epoca MALDI-TOF ar putea apărea din cauza acestor noi tehnici. Moraxella osloensis, de exemplu, a fost raportată pentru prima dată în 1967, dar mai puțin de 40 de cazuri au fost descrise în literatura de specialitate . Raportăm aici două cazuri de endocardită recent diagnosticată din cauza M. osloensis; doar un alt caz a fost raportat în ultimii 50 de ani .

cazul 1

un bărbat în vârstă de 75 de ani, fără antecedente medicale, s-a plâns de creșterea dispneei timp de un an, care a fost clasificat ca gradul III în decembrie 2013. Ecografia transtoracică (TTE) a evidențiat regurgitarea aortică (4/4) asociată cu o fracție de ejecție de 45% fără semne de infecție sau vegetație. Nu a existat febră sau sindrom inflamator. Operația de înlocuire a valvei a fost planificată și 13 dinți au fost extrași înainte de această intervenție chirurgicală pentru a evita infecția secundară. În februarie 2014 a fost implantată o supapă biologică. Nu s-a efectuat nicio cultură de sânge înainte de această intervenție chirurgicală, deoarece pacientul nu avea o temperatură ridicată. Analiza bacteriologică a supapei îndepărtate a relevat M. osloensis. Bacteria a crescut după ce anumite părți ale valvei au fost inoculate în flacoane de cultură de sânge (bact/alert XV, Biomecrieux, Franța) și pe agar de ciocolată. Identificarea s-a efectuat cu MALDI-TOF (VITEX MS inksct, Biomecrieux). Acest sistem nu oferă un scor de precizie, dar identificarea a fost considerată corectă de către sistem. Identificarea a fost confirmată prin utilizarea tehnologiei de secvențiere 16SRNA. În cele din urmă, histopatologia a confirmat diagnosticul de endocardită. Sensibilitatea la antibiotice a arătat că tulpina a fost susceptibilă la amoxicilină, cefalotină, gentamicină și kanamicină. Concentrația minimă inhibitoare (CMI) pentru amoxicilină a fost de 0,047 mg/l. Pacientul a fost tratat cu o combinație de amoxicilină și gentamicină timp de 5 zile, urmată de amoxicilină intravenoasă timp de 4 săptămâni. În timpul spitalizării a fost descoperită o leucemie limfocitară cronică cu celule B. Urmărirea pacientului după tratamentul cu antibiotice nu a prezentat nicio recidivă a infecției și TTE a detectat o supapă biologică care funcționează corect.

Cazul 2

un bărbat de 51 de ani consultat pentru un abces aortic găsit accidental în timpul unei ecografii cardiace de urmărire. Acest om a avut un istoric medical complicat cu două incidente anterioare de endocardită care au avut loc pe o valvă mitrală protetică (streptococ cu deficit nutrițional și Staphylococcus lugdunensis), limfom Hodgkin și un transplant de rinichi. Ca urmare a acestui abces a fost efectuată o procedură Ross (autogrefă pulmonară). Toate culturile de sânge (două) efectuate înainte de intervenția chirurgicală au rămas sterile, dar au fost prelevate în timp ce pacientul primea antibiotice (BACTEC 9240, Becton Dickinson). Analiza bacteriologică a supapei protetice îndepărtate a relevat M. osloensis. Identificarea a fost efectuată prin utilizarea MALDI-TOF (Bruker), cu un scor bun (1.916) și a fost confirmată folosind secvențierea 16SRNA. Mic – urile nu au fost determinate, deoarece bacteria era pe deplin susceptibilă la antibiotice. Urmărirea a fost complicată cu infecții multiple și insuficiență renală. Pacientul a fost tratat cu cefotaximă timp de 6 săptămâni și a supraviețuit.

discuție

M. osloensis a fost descrisă pentru prima dată în Oslo de B. U. V. V. și Henriksen în 1967 . Această tulpină este nedemontabilă din punct de vedere nutrițional și acumulează poli-B,hidroxibutirat ca stoc de carbon .

ecran complet
Figura 1
Numărul de probe de Moraxella osloensis de-a lungul timpului în spitalele didactice din Limoges și Strasbourg.

din cunoștințele noastre, acestea sunt al doilea și al treilea caz de endocardită datorată M. osloensis raportate în literatură. Primul a fost descris de Stryker și colab. în 1982 . Prezentarea clinică a pacientului lor a corespuns tabloului clinic clasic al endocarditei, cu o asociere de febră, murmur cardiac, insuficiență renală și hematurie macroscopică. Diagnosticul a fost confirmat prin histopatologia efectuată pe valva protetică îndepărtată și creșterea în cultura sanguină A M. osloensis. Din păcate, pacientul a murit.

analiza literaturii a arătat că, de la prima descriere a acestei bacterii, au fost descrise mai puțin de 40 de cazuri de infecție datorate acestui gen . Poate invada o gamă largă de țesuturi și cazuri raportate au inclus: bacteriemie, infecții oculare, infecții cu cateter intern, meningită, infecții osoase și articulare, pneumonie și peritonită. Interesant este că marea majoritate a acestor infecții, ca și în ambele cazuri, au apărut la pacienți imunocompromiși, inclusiv cazuri cu tumori solide sau malignități hematologice sau pacienți cu transplant. Pentru Limoges, dintre cele 21 de cazuri, 61,9% au apărut la pacienții imunosupresați. Imunosupresia s-a datorat afecțiunilor hematologice maligne (7), cirozei (2), dializei (2), transplantului de rinichi (1) și cancerului de pancreas (1).

din cauza numărului redus de cazuri, nu există linii directoare pentru tratament, dar aceste tulpini sunt în general susceptibile la amoxicilină, cefalosporine, aminoglicozide, fluorochinolone și carbapeneme .

din cauza rarității acestei infecții, primul caz (cazul 1) ne-a determinat să căutăm alte cazuri, nu numai în spitalul nostru, ci și în alte spitale de predare franceză. Alte cinci spitale au fost rugate să-și examineze dosarele bacteriologice pentru această bacterie și, în caz de pozitivitate, să stabilească dacă tulpina a fost sau nu implicată în endocardită. Perioada de revizuire retrospectivă a variat de la 3 la 10 ani. În două dintre ele (Brest și Nantes) bacteria nu a fost găsită deloc. În Rennes tulpina a fost găsită de șase ori și în Poitiers de trei ori, dar fără endocardită. Spitalul din Strasbourg a recuperat un caz de endocardită (cazul 2) și alte 31 de probe pozitive. În Limoges, am găsit alte 20 de cazuri (în plus față de cazul 1), dar niciunul cu endocardită. Alte tipuri de probe pozitive, de la Limoges și Strasbourg, au fost reprezentate în principal de cultura sângelui (21 de probe – 41%) și dintre acestea 6 au apărut cu prezența cateterelor intravasculare. Alte locuri ale specimenelor, pentru cele mai reprezentative, au fost plămânii (4), lichidul de dializă (4), oasele și articulațiile (3), urechea-nas-gât (3), ascita (2), lichidul cefalorahidian (1).

întreaga populație a acestor orașe (toate cu un spital didactic) reprezintă aproximativ 3 162 000 de locuitori. Evident, nu putem calcula o incidență, dar doar 61 de cazuri pe parcursul mai multor ani pentru această populație face ca această infecție să fie destul de neobișnuită, dar interesant, a existat o creștere a numărului de cazuri pe an (fig. 1). Credem că se explică nu printr-o creștere a numărului de infecții, ci mai degrabă prin utilizarea de noi tehnici precum MALDI-TOF, care au ca rezultat o mai bună identificare. Astfel, înainte de accesul la această tehnică, tulpinile au fost probabil fie identificate greșit, fie clasificate incomplet, ceea ce explică această creștere bruscă. Într-adevăr, cel puțin în Limoges, MALDI-TOF technic a fost folosit din noiembrie 2011, ceea ce coincide cu creșterea. Cu toate acestea, la Strasbourg tehnica a fost utilizată din 2009.

spre deosebire de cazul raportat de Stryker și colab., niciunul dintre pacienții noștri nu a prezentat semne clinice de endocardită sau chiar sepsis. Culturile de sânge au rămas sterile, iar diagnosticul bacteriologic a fost făcut prin cultura valvelor îndepărtate (cultura clasică și biologia moleculară folosind secvențierea 16SRNA). Histopatologia a relevat, de asemenea, prezența vegetațiilor și rămâne astfel o examinare importantă pentru acest tip de diagnostic. Negativitatea culturilor de sânge pentru cazul 2 poate fi explicată, deoarece la momentul prelevării de sânge, pacientul primea antibiotice. Pentru cazul 1, deoarece pacientul nu a prezentat semne de infecție, nu s-au efectuat culturi de sânge. Diferența dintre rezultatele la fiecare centru poate fi explicată probabil prin faptul că îngrijirea pacienților diferă de la un spital la altul. Cu toate acestea, odată cu îmbunătățirea tehnicii microbiologice cu o analiză mai puternică a culturilor de sânge, MALDI-TOF ca instrument de identificare și secvențierea 16SRNA ca instrument de confirmare, identificarea bacteriilor în bolile infecțioase va fi probabil mai ușoară, dacă antibioticele nu sunt prescrise fără justificare, lăsând astfel posibilitatea unor culturi pozitive.

în concluzie, M. osloensis nu este probabil un agent patogen emergent clinic, ci mai degrabă un agent patogen bacteriologic care apare datorită noilor tehnici. Chiar dacă este sensibil la antibiotice, rămâne o bacterie care poate provoca boli letale, cum ar fi endocardita, care, în plus, par să apară la pacienții imunocompromiși. Medicii care îngrijesc astfel de pacienți trebuie să țină cont de această tulpină, care ar putea deveni un adevărat agent patogen clinic emergent.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.