Atualização de orientação: últimas diretrizes agradáveis sobre dor no peito

1. Introdução
2. Qual é a evidência mais recente?
3. O que há de novo na última orientação?
4. O que fazer de diferente em sua prática?
5. Alguma área de incerteza / controvérsia?
6. Novos e futuros tratamentos
7. Multimorbidade
8. Estudo de caso
9. Atividades de melhoria da qualidade
10. Pontos-chave
11. Recursos úteis
12. Referências

introdução

a dor torácica é uma apresentação comum, representando 1-2% de todas as consultas de adultos na Atenção Primária, 5% das visitas aos Serviços de emergência e 40% das internações hospitalares de emergência.1

Qual é a evidência mais recente?

a boa orientação sobre dor torácica de início recente publicada em 2010 foi atualizada em novembro de 2016.2

o que há de novo na última orientação?

a principal mudança que é relevante para o GPs é a seção sobre avaliar um paciente com dor torácica estável e decidir quem deve ser encaminhado. Esta seção assume que a pessoa não tem dor atual e que a dor não ocorreu nas últimas 72 horas – pacientes que tiveram dor neste período de tempo devem ser encaminhados com mais urgência. Isso é discutido com mais detalhes mais adiante neste módulo.

inalterado a partir de 2010 (e pelo que todos aprendemos na Faculdade de medicina) é o conselho que devemos fazer uma história e examinar, com vista tanto ao diagnóstico de angina quanto à avaliação de outras causas. Novo na orientação de 2016 é que devemos avaliar a dor de acordo com o quão típico é para angina. A dor Anginal pode ter três características (Caixa 1).

caixa 1. Características da dor anginosa

  • Constritivas desconforto na frente do peito ou no pescoço, ombros, mandíbula ou braços
  • desencadeada pelo esforço físico
  • Aliviada pelo repouso ou nitroglicerina (NGT) dentro de cerca de cinco minutos

Se a dor do paciente possui todas as três características em seguida, ele é classificado como típicos de angina, considerando que duas dessas características é atípica angina e de um ou de nenhum é não-anginosa no peito a dor. Uma avaliação da tipicidade da dor torácica deve ser incluída em qualquer encaminhamento para cuidados secundários. Aqueles com dor torácica não anginal não devem receber investigações diagnósticas para dor torácica, a menos que um ECG em repouso mostre alterações de ST ou ondas Q – O bloqueio do ramo esquerdo também é destacado como uma anormalidade que pode indicar isquemia ou infarto anterior.

qualquer paciente em que a angina não possa ser excluída deve ter um ECG em repouso o mais rápido possível e também devemos considerar a possibilidade de outros diagnósticos, como cardiomiopatia hipertrófica em pacientes com dor anginosa com baixa probabilidade de doença arterial coronariana. Uma radiografia de tórax só deve ser solicitada se um diagnóstico alternativo, como câncer de pulmão, estiver sendo considerado.

esta avaliação Deve ser a mesma para homens e mulheres e para pacientes de diferentes grupos étnicos. Outras características que tornam a dor anginal improvável São se a dor é contínua ou muito prolongada, não relacionada à atividade, provocada pela respiração ou associada a tonturas, palpitações, formigamento ou dificuldade em engolir. Um diagnóstico alternativo deve ser procurado em pacientes com dor no peito que não é de origem cardíaca.

esta orientação formaliza a avaliação da dor torácica estável que provavelmente estávamos fazendo de qualquer maneira e, portanto, é improvável que mude o que um GP experiente estará fazendo agora, embora possa ser útil para fins de ensino. Pode ser útil para fins médico-legais porque apóia a decisão de não encaminhar um paciente cujos sintomas não sugerem angina.

importante! Uma avaliação da tipicidade da dor torácica deve ser incluída em qualquer encaminhamento para cuidados secundários.

o que fazer de diferente na sua prática?

há também uma seção na orientação sobre dor torácica aguda, que não é atualizada desde 2010, mas vale a pena destacar. Qualquer pessoa que tenha tido dor no peito nas últimas 12 horas deve ser tratada da mesma forma que aqueles que têm dor no peito no momento da avaliação e encaminhados ao hospital, se um ECG em repouso for anormal ou não estiver disponível. É claro que um ECG de repouso normal não descarta a síndrome coronariana aguda (algo que não fica claro na orientação) e o julgamento clínico ainda pode apoiar um encaminhamento de emergência, mesmo na presença de um ECG normal. Aqueles que tiveram dor nas últimas 72 horas, mas agora estão livres de dor com um normal ECG de repouso devem ser encaminhados para ‘urgente, no mesmo dia de avaliação (…) se não existem razões para a emergência de referência’ – na maioria das áreas de emergência de referência e no mesmo dia de avaliação são essencialmente a mesma coisa, então podemos talvez considerar referindo-se a todos os pacientes que tiveram dor nas últimas 72 horas.


Qualquer paciente em quem angina não pode ser excluída deve ter um ECG de repouso, assim como

Outras razões para se referir incluem uma suspeita de uma complicação, como o edema pulmonar após a dor no peito foi liquidada, ou ainda a dor no peito depois de um recente episódio de síndrome coronariana aguda, que pode ser causada por outras doenças coronárias, pericardite e síndrome de Dressler, ou embolia pulmonar.

quaisquer áreas de incerteza/controvérsia?

a orientação é ligeiramente contraditória quando se trata da investigação de pacientes que não têm características ou apenas uma característica da dor anginosa. Inicialmente, diz que esses pacientes têm “dor torácica não anginal”, o que sugeriria que a avaliação clínica descartou a angina e não são necessários mais testes. No entanto, em seguida, ele diz que devemos avaliar a probabilidade de doença arterial coronariana (usando as habituais fatores de risco, tais como idade, diabetes, hiperlipidemia, hipertensão, histórico familiar, etc.) e que aqueles com os não-anginosa no peito a dor apenas deverá ser referido se houver alterações ECG – se, porém, a orientação é seguida ao pé da letra, e os pacientes sem recursos ou apenas um recurso de dor anginosa são consideradas não tem angina, então não faz, obviamente, siga que um ECG de repouso teria sido solicitado. Em presença desta ligeira confusão, e nestes litigiosa vezes, parece sensato ter um baixo limiar para a solicitação de um ECG de repouso em pacientes que tenham qualquer anginosa recursos ou fatores de risco em quem você não está considerando um encaminhamento para os cuidados de saúde secundários.

novos e futuros tratamentos

NICE agora aconselha que qualquer paciente que tenha uma avaliação clínica sugerindo angina típica ou atípica deve ter uma angiografia coronariana por TC que tome 64 fatias ou mais como teste inicial. Este também deve ser o caso para aqueles cuja história não sugere angina, mas que têm alterações ST ou ondas Q em um ECG em repouso. Se a TC não for diagnóstica, a imagem funcional não invasiva deve ser oferecida, por exemplo, eco de estresse, ECG de exercício, cintilografia de perfusão ou ressonância magnética, com angiografia invasiva sendo reservada como terceira linha.

claramente, essas decisões não serão tomadas na atenção primária, mas essas informações podem ser úteis para aqueles GPs que estão envolvidos no comissionamento de serviços de cuidados secundários, ou aqueles que precisam tomar uma decisão sobre qual dos vários hospitais locais usar para encaminhamentos de dor no peito.

importante! Qualquer paciente que tenha uma avaliação clínica sugerindo angina típica ou atípica deve ter uma angiografia coronariana por TC que tome 64 fatias ou mais como teste inicial.

Multimorbidade

não há problemas específicos de multimorbidade nesta orientação, exceto que aqueles pacientes com múltiplos fatores de risco para doenças cardiovasculares podem ser mais propensos a ter angina como causa de sua dor no peito do que aqueles sem.

estudo de caso

Maria é uma mulher de 65 anos que vem vê-lo reclamando de dor no peito, ligado e desligado para o último mês ou mais. Ela teve isso pela última vez há uma semana. A dor está lá principalmente quando ela sobe escadas ou se ela corre para um ônibus, mas ela é vaga sobre a rapidez com que ele vai quando ela pára de exercer-se. É uma dor do tipo aperto apertado. Ela tem hipertensão bem controlada,mas é saudável. Você explica a ela que a dor soa como angina, embora a incerteza sobre a rapidez com que ela desaparece em repouso o coloque na categoria de angina atípica. Você organiza um ECG em repouso e encaminha-a para sua clínica local de dor torácica de acesso rápido.Duas semanas depois, você recebe uma carta da clínica de dor no peito dizendo que ela teve uma angiografia por TC que mostra doença arterial coronariana e está na lista de espera para uma angioplastia. Isso é realizado posteriormente e um stent é inserido.

você vê Maria três meses depois para uma revisão de sua pressão arterial e ela tem o prazer de dizer que ela não tem dor no peito agora e obrigado por sua ação imediata.

atividades de melhoria da qualidade

  • revise os últimos cinco encaminhamentos para sua clínica local de dor torácica de acesso rápido. Havia sido feita uma avaliação clara da tipicidade da dor e isso foi comunicado na carta de referência?
  • considere ter uma carta padrão com espaço para adicionar informações sobre a tipicidade da dor no peito como um lembrete para quem está se referindo
  • auditar e revisar seus arranjos para verificar ECGs de descanso que são trazidos para sua prática. Eles vão ao médico de plantão ou ao médico que solicitou o ECG? O que acontece se o médico solicitante estiver ausente? Você precisa de um sistema mais de ferro fundido para garantir que todos sejam revisados no mesmo dia e qualquer ação relevante tomada?

pontos-Chave

  • quem tem, no momento, a dor no peito ou dor no peito nos últimos 12 horas, deve ser encaminhada para o hospital de urgência, e aqueles que tiveram dor no peito no último 72 horas, deve ser encaminhada, no mesmo dia
  • Avaliar a tipicidade estável de dor no peito e utilizar essa avaliação para orientar suas decisões sobre apuração e encaminhamento
  • Se a doença coronariana pode ser excluída, em seguida, o melhor teste seguinte é usar a coronariografia por TC para fazer o diagnóstico. Se houver dúvida após uma angiografia por TC, use imagens funcionais para descartar resultados falsos positivos
  • se nenhuma doença arterial coronariana significativa for encontrada, considere e investigue outras causas dos sintomas. Estes podem ser cardíacos, como doença valvar, ou não cardíacos, como dor musculoesquelética ou refluxo gastroesofágico

recursos úteis

MIMS. Preparações anti-anginosas, resumo por classe farmacológica. Detalhes das formulações disponíveis de medicamentos anti-anginosos listados por classe farmacológica.

MIMS. Clínica de Cardiologia. Últimas notícias e recursos de referência rápida para apoiar a prescrição de cuidados primários para condições cardiovasculares, incluindo angina, insuficiência cardíaca e hipertensão.

Patient.info. dor no peito. Abril 2016

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