AMA Journal of Ethics

resumo

pacientes não representados são aqueles que não têm diretriz substituta ou antecipada para orientar a tomada de decisão médica quando ficam incapacitados. Embora não haja uma solução perfeita para o problema de tomar decisões médicas para esses pacientes vulneráveis, 3 abordagens diferentes são observadas na literatura: uma abordagem médica, uma abordagem de comitê de ética e uma abordagem de tutela. Políticas e leis recentes exigiram uma abordagem “escalonada” em relação a quem está envolvido e à gravidade das questões de tratamento médico em questão. Em um sentido geral, alguma variante de uma abordagem em camadas é provavelmente a melhor solução possível para jurisdições e instituições de saúde—tanto aquelas já com quanto aquelas sem uma abordagem em camadas—para o desafiador quebra-cabeça do tratamento de pacientes não representados.

único maior categoria de problemas

os pacientes não representados são indivíduos incapacitados que Pope descreve como “não tendo amigos ou familiares disponíveis para tomar decisões médicas como substitutos ‘padrão’.”1 esses pacientes geralmente se enquadram em 3 grupos: aqueles que são desabrigados ou doentes mentais, aqueles que por “escolha ou histórico de vida” não têm família ou amigos que possam atuar como substitutos e aqueles pacientes idosos que sobreviveram à sua família e amigos.2 de fato, o problema de abordar o “cuidado de pacientes decisivamente incapazes” que não têm substituto para se engajar no processo de tomada de decisão é um quebra-cabeça bioético e foi considerado por Karp e Wood como “a maior categoria de problemas” encontrados por hospitais e médicos.3

os Estados Unidos enfrentam atualmente um problema significativo no que diz respeito à tomada de decisão para pacientes não representados. Em 2017, havia mais de 70.000 pacientes não representados nos Estados Unidos.1,4 no entanto, algumas estimativas sugerem que o número pode estar bem acima de 100 0001,5 e possivelmente tão alto 330 000.6 o número de pacientes não representados, já substancial, está previsto para aumentar. Volpe e Steinman observam: “entre 2010 e 2030, espera-se que o tamanho desse grupo aumente drasticamente devido ao envelhecimento da geração de baby boomers, à expansão da população de idosos com demência e ao crescente número de idosos que vivem sozinhos.”5 Os médicos freqüentemente encontram esses pacientes, especialmente no ambiente de cuidados intensivos, onde as determinações de retirada do suporte de vida são mais agudas. De fato, um estudo descobriu que os médicos relataram considerar reter ou retirar o Suporte de vida de 37% dos pacientes não representados em uma unidade de terapia intensiva na qual 16% dos pacientes admitidos não estavam representados.7 em outro estudo, 5,5% dos pacientes que morreram em UTI não foram representados.8

Abordagens para Tomada de Decisões

Geralmente, há consenso de que “um substituído julgamento ou melhor interesse padrão” é o melhor para ajudar a orientar a tomada de decisão para representar os pacientes,9 embora as leis e as políticas variam em como defender um interesse padrão.4,9 como observa o Hastings Center, ” aqui ainda não há consenso sobre a solução adequada.”10 no entanto, as leis estaduais e as políticas institucionais tentam resolver o problema em grande parte por meio de três abordagens diferentes em relação à escolha do tomador de decisão: médico, Comitê de ética e tutela.5 cada uma dessas abordagens-aplicável ao atendimento de pacientes não representados em geral e em situações específicas, como o atendimento em fim de vida-tem certas vantagens e desvantagens, ressaltando que nenhuma abordagem sozinha fornece uma solução.

abordagem médica. O modelo de permitir que o médico seja o tomador de decisão final é a abordagem principal, com o estudo de White et al demonstrando que 81% das decisões de suporte de vida para pacientes não representados foram tomadas “pela equipe da unidade de terapia intensiva sozinha ou … outro médico assistente.Alguns estados permitem que os médicos atuem como tomadores de decisão até que um guardião possa ser nomeado.11 no entanto, é interessante notar que 39 estados têm leis que proíbem—explicitamente, implicitamente ou possivelmente—médicos de atuar como substitutos gerais.10 essas leis proíbem os médicos de se tornarem substitutos gerais no sentido de que não podem ser designados ou nomeados substitutos para seu próprio paciente—mesmo para pacientes que têm capacidade de tomada de decisão e podem querer escolher ativamente seu médico como substituto caso surja a necessidade. Como Rosoff observa, a maioria dessas leis parece ser motivada por preocupações sobre “a possibilidade de um conflito financeiro de interesses por parte do médico.”11 No entanto, é interessante notar que os médicos podem ser o único tomador de decisão para pacientes não representados. Alguns estados capacitam diretamente os médicos a tomar decisões para pacientes não representados, como Carolina do Norte, o que permitirá que os médicos tomem decisões de fim de vida para pacientes não representados sem aprovação judicial, desde que sejam feitos esforços razoáveis para encontrar um substituto.11,12 indiscutivelmente, esta lei está em parte em contradição com o estatuto da Carolina do Norte que impede os médicos de serem um “agente de saúde” para seu paciente (embora o motivo pelo qual os legisladores permitiram tal contradição não seja claro).11,13

abordagem do Comitê de Ética. Os comitês de ética hospitalar ajudam a tomar decisões para pacientes não representados, deliberando e oferecendo uma recomendação. Muitos hospitais consultam um comitê de ética por conta própria; alguns estados têm leis que exigem o envolvimento de um comitê de ética; e as leis de outros Estados apenas preferem o envolvimento do Comitê, mas não o obrigam.1 o código de Ética Médica da AMA estipula que os médicos têm uma “responsabilidade ética” de consultar um comitê de ética ao tomar decisões para os pacientes que não têm capacidade e estão sem um substituto disponível.A vantagem de um comitê de ética é que ele pode, como observa Pope, “oferecer várias perspectivas e pode utilizar uma variedade multifacetada de considerações médicas e éticas”, em contraste com um tomador de decisão singular, como um médico ou guardião, que pode estar sujeito a incentivos financeiros ou preconceitos.1

abordagem de tutela. Quando um tribunal determina que um indivíduo não tem capacidade para tomar decisões, ele nomeia um tutor com autoridade legal para tomar decisões por essa pessoa.1 nomeação judicial de um tutor para tomar decisões em nome de um paciente não representado pode parecer uma solução simples em seu rosto, mas geralmente é desfavorecido e considerado uma solução inadequada.1 Karp e Wood observam que a tutela é criticada por ser “muito cara, muito demorada, excessivamente complicada.”3 Além disso, tem sido criticado porque os guardiões muitas vezes não são adequadamente treinados e não conhecem o paciente.1 tutela Pública (ou seja, tutela criada por nomeação judicial de uma pessoa ou agência desconhecida para o paciente) pode ter valor como a “rede de segurança final” para os pacientes, mas os programas precisam de financiamento e pessoal adequados, algo que não é uma realidade em todos os Estados.3 a preocupação com a adequação do financiamento é ecoada por Moye et al, que observam que ” se o sistema de tutela pública não estiver adequadamente estruturado ou financiado, os profissionais de saúde e os comitês de ética hospitalar provavelmente estarão envolvidos certamente antes e às vezes após a nomeação da tutela.”15

apesar das críticas, existem benefícios das Guardiãs. Karp e Wood argumentam que a tutela pública é uma opção importante para pacientes não representados, especialmente aqueles com problemas médicos prolongados, e observam que “a tutela pública deve estar prontamente disponível para os necessitados, particularmente quando a tomada de decisão pode estar em andamento.”3

Discussão

Há um importante debate na literatura sobre qual o tomador de decisão abordagem é melhor para representar pacientes (tanto no sentido geral e em mais situações específicas, tais como o fim-de-vida), com comentaristas de cair na básicas de 2 campos: um que oferece suporte a médicos e que suporta comissões de ética. Embora haja apoio para os responsáveis, a literatura sugere um debate mais proeminente sobre se médicos ou comitês de ética devem servir como tomadores de decisão. Essas duas escolas de pensamento são ilustradas na divisão entre Pope (um forte defensor dos comitês de ética como tomadores de decisão) e Courtwright (um forte defensor dos médicos como tomadores de decisão).1,2 O Papa encapsula bem essa divisão, observando que ela decorre de 2 “questões fundamentais”: “(1) Se o modelo médico ‘solo’ dominante é aceitável e, (2) Se não, ‘quanto’ de uma segunda opinião é necessária.”16

Pope argumenta fortemente que os médicos por si só não devem tomar decisões de tratamento para pacientes não representados. Ele explica que ” quando os médicos não precisam explicar suas decisões de tratamento a outro tomador de decisão, as bases para essas decisões são menos claramente articuladas e mais suscetíveis ao estilo de tratamento idiossincrático do médico.”17 também problemático, como observado anteriormente, é que os médicos têm interesses e obrigações conflitantes que podem influenciar suas decisões como substitutos. Por exemplo, como White et al observam, os médicos são percebidos como tendo “compromissos éticos com pacientes individuais e com a sociedade em geral para gerenciar recursos de maneira consciente dos custos” e, quando os médicos se tornam tomadores de decisão para os pacientes, “não está claro como eles devem equilibrar a tarefa de ‘servir a dois mestres.'”18 médicos também podem ter conflitos de interesses financeiros que poderiam, por exemplo, “levar ao tratamento excessivo de pacientes em taxa por modelos de reembolso de serviço.Além disso, Volpe e Steinman observam que as decisões de fim de vida não são simplesmente médicas, mas “decisões sociais e éticas” que, se deixadas apenas para o médico, implicitamente sugeririam que tais decisões profundas de fim de vida são meramente “escolhas são redutíveis aos fatos médicos.”5

no entanto, existem fortes defensores da abordagem médica. Courtwright e Rubin, note que os médicos’ de conhecimento e habilidade, juntamente com seus “deveres fiduciários” para o paciente, tornando-os ideais para tomadores de decisão para o representado, como o dever fiduciário de que os médicos, naturalmente, defender “obriga-os a agir como substituto tomador de decisão.”2

os apoiadores dos comitês de ética acreditam que são menos suscetíveis a conflitos e vieses do que os médicos,2 Embora o risco de viés também esteja associado aos Comitês de ética. Por exemplo, como Magelssen et al observam, os consultores de ética podem obter “incentivos para fornecer orientações que correspondam aos interesses da Administração Hospitalar.”19 Courtwright e Rubin também observam que” não há nenhuma razão óbvia pela qual um comitê de ética representaria com mais precisão os desejos de um paciente não representado do que um médico assistente.”2

um desenvolvimento recente na política e no direito hospitalar é uma abordagem em camadas, que aplica aspectos da abordagem do médico e do Comitê de Ética na tomada de decisões para pacientes não representados. Na abordagem em camadas, os tratamentos e procedimentos são avaliados e atribuídos a uma das 3 categorias de risco—tratamento de baixo risco ou rotina, tratamento médico importante ou tratamento que sustenta a vida-como base para a Política de tomada de decisão.Por exemplo, um médico pode tomar decisões sobre tratamentos de baixo risco que são rotineiros e de acordo com os padrões de prática médica aceitos. Para procedimentos de risco médio que normalmente exigiriam consentimento informado por escrito, um médico pode ser obrigado a consultar outro médico ou um comitê de ética. O procedimento de maior risco ou maior risco, normalmente considerado como retirada ou retenção de tratamento de sustentação da vida, pode exigir que um médico obtenha aprovação e consenso de um comitê de ética. Esses exemplos fornecem um esboço de como uma abordagem em camadas pode funcionar—os parâmetros e requisitos exatos variam. Por exemplo, Colorado, Estado de Nova York e Montana instituíram estatutos com uma abordagem em camadas semelhante à que acabamos de descrever.1,4 a Cleveland Clinic também gerou uma política institucional semelhante com base em 3 categorias de risco: cuidados de rotina, decisões para as quais o consentimento informado normalmente seria necessário e decisões sobre reter ou retirar o tratamento de sustentação da vida.Smith e Luck descrevem a política da Cleveland Clinic como uma” gradação de várias salvaguardas “postas em prática à medida que o significado e as consequências das decisões clínicas aumentam.”20

conclusão

uma abordagem colaborativa e multidisciplinar para o problema de pacientes não representados, embora imperfeita, é preferível a uma abordagem unilateral. Como Moye et al argumentam, “a colaboração é fundamental para iluminar suas necessidades e direitos”, enquanto fornece um “menu de opções” que envolve todas as 3 principais abordagens de tomada de decisão: médicos, comitês de ética e tutela.15 Tendo esta abordagem colaborativa (que inclui a tutela e combinando-a com uma abordagem escalonada (que estabelece um equilíbrio entre os médicos e os comités de ética) cria uma multifacetada de tomada de decisão método, envolvendo camadas de opções e salvaguardas éticas, tornando, assim, provavelmente, a melhor solução possível para isso mais irritante de dilemas bioéticos.

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  3. Karp N, Wood E. incapacitado e sozinho: tomada de decisão em saúde para idosos não amigos. American Bar Association Commission on Law and Aging (em Inglês). https://www.americanbar.org/content/dam/aba/administrative/law_aging/2003_Unbefriended_Elderly_Health_Care_Descision-Making7-11-03.authcheckdam.pdf. Publicado Em Julho De 2003. Acessado Em 8 De Janeiro De 2019.

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