¿Moraxella osloensis, un patógeno emergente de la endocarditis en pacientes inmunodeprimidos?

Introducción

Moraxella spp. son comensales normales del tracto respiratorio superior en humanos. La especie patógena más frecuente es la M. catarrhalis y otras especies no suelen estar involucradas en enfermedades humanas. Se han notificado casos de endocarditis, artritis séptica, meningitis, bacteriemia, etc. con diferentes tipos de Moraxella . Las moraxelas son cocobacilos gramnegativos no móviles. Son organismos aeróbicos, oxidasa-positivos, exigentes. Las especies de moraxella son una causa inusual de endocarditis. Con el desarrollo de nuevas técnicas microbiológicas, como la desorción/ionización por láser asistida por matriz y la espectrometría de masas en tiempo de vuelo (MALDI-TOF), se están encontrando nuevos géneros de bacterias en muestras de tejidos infectados. Por lo tanto, las bacterias encontradas raramente antes de la era de MALDI-TOF podrían emerger debido a estas nuevas técnicas. Moraxella osloensis, por ejemplo, se reportó por primera vez en 1967, pero se han descrito menos de 40 casos en la literatura . Presentamos aquí dos casos de endocarditis diagnosticada recientemente por M. osloensis; solo un caso más ha sido reportado en los últimos 50 años .

Caso 1

Un hombre de 75 años sin antecedentes médicos se quejó de disnea creciente durante un año, que se clasificó como grado III en diciembre de 2013. La ecografía transtorácica (ETT) reveló insuficiencia aórtica (4/4) asociada a una fracción de eyección del 45% sin signos de infección o vegetación. No había fiebre ni síndrome inflamatorio. Se planificó cirugía de reemplazo valvular y se extrajeron 13 dientes antes de esta cirugía para evitar una infección secundaria. En febrero de 2014 se implantó una válvula biológica. No se realizó hemocultivo previo a esta cirugía, ya que el paciente no tenía temperatura elevada. El análisis bacteriológico de la válvula removida reveló M. osloensis. La bacteria creció después de inocular partes específicas de la válvula en viales de hemocultivos (BacT/ALERT®, bioMérieux, Francia) y en agar de chocolate. La identificación se realizó con MALDI-TOF (VITEX MS®, Biomérieux). Este sistema no proporciona una puntuación de precisión, pero el sistema consideró que la identificación era correcta. La identificación se confirmó con el uso de la tecnología de secuenciación 16SRNA. Finalmente, la histopatología confirmó el diagnóstico de endocarditis. La susceptibilidad a los antibióticos mostró que la cepa era susceptible a amoxicilina, cefalotina, gentamicina y kanamicina. La concentración mínima inhibitoria (CMI) de amoxicilina fue de 0,047 mg/l. El paciente fue tratado con una combinación de amoxicilina y gentamicina durante 5 días, seguido de amoxicilina intravenosa durante 4 semanas. Durante la hospitalización se descubrió una leucemia linfocítica crónica de células B. El seguimiento de los pacientes después del tratamiento antibiótico no mostró ninguna recaída de la infección y la ETT detectó una válvula biológica que funcionaba correctamente.

Caso 2

Un hombre de 51 años de edad fue consultado por un absceso aórtico encontrado accidentalmente durante una ecografía cardíaca de seguimiento. Este hombre tenía una historia clínica complicada con dos incidentes previos de endocarditis que ocurrieron en una válvula mitral protésica (estreptococo y Estafilococo lugdunensis con deficiencia nutricional), linfoma de Hodgkin y un trasplante de riñón. Como resultado de este absceso se realizó un procedimiento de Ross (autoinjerto pulmonar). Todos los hemocultivos (dos) realizados antes de la cirugía permanecieron estériles, pero se tomaron muestras mientras el paciente estaba recibiendo antibióticos (BACTEC 9240®, Becton Dickinson). El análisis bacteriológico de la válvula protésica extirpada reveló M. osloensis. La identificación se realizó mediante el uso de MALDI-TOF (Bruker), con una buena puntuación (1,916), y se confirmó mediante secuenciación de 16 ARNR. No se determinaron las MICs, ya que la bacteria era totalmente susceptible a los antibióticos. El seguimiento fue complicado con múltiples infecciones e insuficiencia renal. El paciente fue tratado con cefotaxima durante 6 semanas y sobrevivió.

Discusión

M. osloensis fue descrito por primera vez en Oslo por Bövre y Henriksen en 1967 . Esta cepa es poco exigente desde el punto de vista nutricional y acumula poli-B,hidroxibutirato como reserva de carbono .

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Figura 1
Número de muestras de Moraxella osloensis a lo largo del tiempo en los hospitales docentes de Limoges y Estrasburgo.

Hasta donde sabemos, estos son los segundos y terceros casos de endocarditis por M. osloensis reportados en la literatura. El primero fue descrito por Stryker et al. en 1982 . La presentación clínica de su paciente correspondía al cuadro clínico clásico de endocarditis, con una asociación de fiebre, soplo cardíaco, insuficiencia renal y hematuria macroscópica. El diagnóstico fue confirmado por histopatología realizada en la válvula protésica extirpada y crecimiento en hemocultivo de M. osloensis. Desafortunadamente, el paciente murió.

El análisis de la literatura reveló que desde la primera descripción de esta bacteria, se han descrito menos de 40 casos de infección por este género . Puede invadir una amplia gama de tejidos y los casos reportados incluyen: bacteriemia, infecciones oculares, infecciones por catéter permanente, meningitis, infecciones óseas y articulares, neumonía y peritonitis. Curiosamente, la gran mayoría de estas infecciones, al igual que en nuestros dos casos, ocurrieron en pacientes inmunodeprimidos, incluidos los casos con tumores sólidos o neoplasias hematológicas malignas o receptores de trasplante. Para Limoges, de los 21 casos, el 61,9% se produjo en pacientes inmunodeprimidos. La inmunosupresión se debió a neoplasias hematológicas (7), cirrosis (2), diálisis (2), trasplante de riñón (1) y cáncer de páncreas (1).

Debido al bajo número de casos, no hay pautas para el tratamiento, pero estas cepas son generalmente susceptibles a amoxicilina, cefalosporinas, aminoglucósidos, fluoroquinolonas y carbapenems .

Debido a la rareza de esta infección, el primer caso (caso 1) nos llevó a buscar otros casos, no solo en nuestro hospital, sino también en otros hospitales docentes franceses. Se solicitó a otros cinco hospitales que examinaran sus archivos bacteriológicos para esta bacteria y, en caso de positividad, para establecer si la cepa estaba involucrada o no en la endocarditis. El período de revisión retrospectiva varió de 3 a 10 años. En dos de ellos (Brest y Nantes) la bacteria no se encontró en absoluto. En Rennes la cepa se encontró seis veces y en Poitiers tres veces, pero sin endocarditis. El hospital de Estrasburgo obtuvo un caso de endocarditis (caso 2) y otras 31 muestras positivas. En Limoges, encontramos otros 20 casos (además del caso 1), pero ninguno con endocarditis. Otros tipos de muestras positivas, de Limoges y Estrasburgo, estuvieron representadas principalmente por hemocultivos (21 muestras – 41%) y entre ellas, 6 ocurrieron con la presencia de catéteres intravasculares. Otros sitios de muestras, para los más representativos, fueron pulmones (4), líquido de diálisis (4), huesos y articulaciones (3), oído-nariz-garganta (3), ascitis (2), líquido cefalorraquídeo (1).

La población total de estas ciudades (todas con un hospital universitario) representa unos 3 162 000 habitantes. Obviamente no podemos calcular una incidencia, pero solo 61 casos en varios años para esta población hace que esta infección sea bastante inusual, pero curiosamente, ha habido un aumento en el número de casos por año (fig. 1). Creemos que no se explica por un aumento en el número de infecciones, sino por el uso de nuevas técnicas como MALDI-TOF, que resultan en una mejor identificación. Por lo tanto, antes de acceder a esta técnica, las cepas probablemente se identificaron erróneamente o se categorizaron de forma incompleta, lo que explica este aumento repentino. De hecho, al menos en Limoges, la técnica MALDI-TOF se ha utilizado desde noviembre de 2011, lo que coincide con el aumento. Sin embargo, en Estrasburgo la técnica se utiliza desde 2009.

A diferencia del caso reportado por Stryker et al., ninguno de nuestros pacientes mostró signos clínicos de endocarditis o incluso sepsis. Los hemocultivos permanecieron estériles y el diagnóstico bacteriológico se realizó mediante el cultivo de las válvulas retiradas (cultivo clásico y biología molecular mediante secuenciación de 16SRNA). La histopatología también reveló la presencia de vegetaciones y, por lo tanto, sigue siendo un examen importante para este tipo de diagnóstico. Se puede explicar la negatividad de los hemocultivos para el caso 2, porque en el momento de la toma de muestras de sangre, el paciente estaba recibiendo antibióticos. Para el caso 1, al no presentar signos de infección, no se realizaron hemocultivos. La diferencia entre los resultados en cada centro puede explicarse probablemente por el hecho de que la atención de los pacientes difiere de un hospital a otro. Sin embargo, con la mejora de las técnicas microbiológicas con análisis de hemocultivos más potentes, MALDI-TOF como herramienta de identificación y secuenciación de 16SRNA como herramienta de confirmación, la identificación de bacterias en enfermedades infecciosas probablemente será más fácil, si no se prescriben antibióticos sin justificación, dejando así la posibilidad de cultivos positivos.

En conclusión, M. osloensis probablemente no es un patógeno clínicamente emergente, sino más bien un patógeno bacteriológico emergente debido a nuevas técnicas. Incluso si es sensible a los antibióticos, sigue siendo una bacteria que puede causar enfermedades letales como la endocarditis que, además, parecen ocurrir en pacientes inmunodeprimidos. Los médicos que atienden a estos pacientes deben tener en cuenta esta cepa, que podría convertirse en un verdadero patógeno clínico emergente.

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