Mise à jour des directives: dernières directives de NICE sur la douleur thoracique

1. Introduction
2. Quelles sont les dernières preuves?
3. Quoi de neuf dans les dernières directives?
4. Que faire différemment dans votre pratique ?
5. Des zones d’incertitude / de controverse?
6. Traitements nouveaux et à venir
7. Multimorbidité
8. Étude de cas
9. Activités d’amélioration de la qualité
10. Points clés
11. Ressources utiles
12. Références

Introduction

La douleur thoracique est une présentation courante, représentant 1 à 2% de toutes les consultations d’adultes en soins primaires, 5 % des visites aux services d’urgence et 40% des hospitalisations d’urgence.1

Quelles sont les dernières preuves?

Le guide de NICE sur les douleurs thoraciques d’apparition récente publié en 2010 a été mis à jour en novembre 2016.2

Quoi de neuf dans le dernier guide?

Le principal changement pertinent pour les médecins généralistes est la section sur l’évaluation d’un patient souffrant de douleurs thoraciques stables et la décision de savoir qui doit être référé. Cette section suppose que la personne n’a pas de douleur actuelle et que la douleur ne s’est pas produite au cours des 72 dernières heures – les patients qui ont eu des douleurs dans ce laps de temps devraient être référés de manière plus urgente. Ceci est discuté plus en détail plus loin dans ce module.

Inchangé par rapport à 2010 (et d’après ce que nous avons tous appris à la faculté de médecine), le conseil que nous devrions prendre une histoire et examiner, en vue à la fois de diagnostiquer l’angine et d’évaluer d’autres causes. Une nouveauté dans les directives de 2016 est que nous devrions évaluer la douleur en fonction de sa typicité pour l’angine de poitrine. La douleur angineuse peut avoir trois caractéristiques (Encadré 1).

Encadré 1. Caractéristiques de la douleur angineuse

  • Inconfort contractant à l’avant de la poitrine ou dans le cou, les épaules, la mâchoire ou les bras
  • Précipité par un effort physique
  • Soulagé par le repos ou le trinitrate de glycéryle (GTN) en environ cinq minutes

Si la douleur du patient présente ces trois caractéristiques, elle est classée comme une angine typique, alors que deux de ces caractéristiques sont une angine atypique et une ou aucune n’est une douleur thoracique non angineuse. Une évaluation de la typicité de la douleur thoracique devrait être incluse dans toute orientation vers des soins secondaires. Les personnes souffrant de douleurs thoraciques non angineuses ne doivent pas se voir proposer des examens diagnostiques de la douleur thoracique à moins qu’un ECG au repos ne montre des changements de ST ou des ondes Q – le bloc de branche du faisceau gauche est également mis en évidence comme une anomalie pouvant indiquer une ischémie ou un infarctus antérieur.

Tout patient chez qui l’angine de poitrine ne peut être exclue doit subir un ECG au repos le plus tôt possible et nous devons également envisager la possibilité d’autres diagnostics tels que la cardiomyopathie hypertrophique chez les patients souffrant de douleurs angineuses qui ont une faible probabilité de maladie coronarienne. Une radiographie pulmonaire ne doit être demandée que si un autre diagnostic tel que le cancer du poumon est envisagé.

Cette évaluation devrait être la même pour les hommes et les femmes et pour les patients de différents groupes ethniques. D’autres caractéristiques qui rendent la douleur angineuse peu probable sont si la douleur est continue ou très prolongée, sans rapport avec l’activité, provoquée par la respiration ou associée à des étourdissements, des palpitations, des picotements ou des difficultés à avaler. Un autre diagnostic doit être recherché chez les patients présentant une douleur thoracique qui n’est pas ressentie comme étant d’origine cardiaque.

Ce guide formalise l’évaluation de la douleur thoracique stable que nous faisions probablement tous de toute façon et il est donc peu probable que cela change ce qu’un médecin généraliste expérimenté fera maintenant, bien qu’il puisse être utile à des fins d’enseignement. Il pourrait être utile à des fins médico-légales car il appuie une décision de ne pas référer un patient dont les symptômes ne suggèrent pas d’angine de poitrine.

Important! Une évaluation de la typicité de la douleur thoracique devrait être incluse dans toute orientation vers des soins secondaires.

Que faire différemment dans votre cabinet ?

Il y a aussi une section dans le guide sur la douleur thoracique aiguë, qui n’a pas été mise à jour depuis 2010 mais qui mérite d’être soulignée. Toute personne qui a eu des douleurs thoraciques au cours des 12 dernières heures doit être traitée de la même manière que celles qui ont des douleurs thoraciques au moment de l’évaluation et renvoyée à l’hôpital, si un ECG au repos est anormal ou non disponible. Bien sûr, un ECG au repos normal n’exclut pas le syndrome coronarien aigu (quelque chose qui n’est pas clairement indiqué dans les directives) et le jugement clinique peut tout de même soutenir une référence d’urgence, même en présence d’un ECG normal. Ceux qui ont eu des douleurs au cours des dernières 72 heures, mais qui sont maintenant sans douleur avec un ECG de repos normal, devraient être référés pour une “évaluation urgente le jour même if s’il n’y a pas de raisons d’aiguillage d’urgence” – dans la plupart des régions, l’aiguillage d’urgence et l’évaluation le jour même sont essentiellement la même chose, nous devrions donc peut-être envisager de référer tous les patients qui ont eu des douleurs au cours des dernières 72 heures.


Tout patient chez qui l’angine de poitrine ne peut pas être exclue doit subir un ECG au repos le plus tôt possible

D’autres raisons de se référer incluraient une suspicion de complication telle qu’un œdème pulmonaire après l’apaisement de la douleur thoracique, ou une douleur thoracique supplémentaire après un épisode récent de syndrome coronarien aigu, qui peut être causée par une nouvelle maladie coronarienne, une péricardite et un syndrome de Dressler, ou une embolie pulmonaire.

Des zones d’incertitude / de controverse?

Les conseils sont légèrement contradictoires en ce qui concerne l’investigation des patients qui ne présentent aucune caractéristique ou une seule caractéristique de la douleur angineuse. Il indique initialement que ces patients ont des “douleurs thoraciques non angineuses”, ce qui suggère que l’évaluation clinique a exclu l’angine de poitrine et qu’aucun autre test n’est nécessaire. Cependant, il est ensuite dit que nous devrions évaluer la probabilité de maladie coronarienne (en utilisant les facteurs de risque habituels tels que l’âge, le diabète, les lipides, l’hypertension, les antécédents familiaux, etc.) et que les personnes souffrant de douleurs thoraciques non angineuses ne devraient être référées qu’en cas de modifications de l’ECG – mais si les directives sont suivies à la lettre et que les patients ne présentant aucune caractéristique ou une seule caractéristique de la douleur angineuse sont considérés comme ne souffrant pas d’angine, il ne s’ensuit pas évidemment qu’un ECG au repos aurait été demandé. En présence de cette légère confusion, et en ces temps litigieux, il semblerait judicieux d’avoir un seuil bas pour demander un ECG au repos chez les patients présentant des caractéristiques angineuses ou des facteurs de risque chez lesquels vous n’envisagez pas une orientation vers des soins secondaires.

Traitements nouveaux et à venir

NICE conseille désormais à tout patient dont l’évaluation clinique suggère une angine typique ou atypique de subir une coronarographie par tomodensitométrie qui prend 64 tranches ou plus comme test initial. Cela devrait également être le cas pour ceux dont les antécédents ne suggèrent pas d’angine de poitrine mais qui ont des changements de ST ou des ondes Q sur un ECG au repos. Si la tomodensitométrie n’est pas diagnostique, une imagerie fonctionnelle non invasive doit être proposée, par exemple un écho de stress, un ECG d’exercice, une scintigraphie de perfusion ou une IRM, l’angiographie invasive étant réservée en troisième ligne.

Il est clair que ces décisions ne seront pas prises dans les soins primaires, mais ces informations peuvent être utiles aux médecins généralistes qui participent à la mise en service de services de soins secondaires ou à ceux qui doivent décider lequel de plusieurs hôpitaux locaux utiliser pour les aiguillages de douleurs thoraciques.

Important! Tout patient dont l’évaluation clinique suggère une angine typique ou atypique doit subir une coronarographie par tomodensitométrie qui prend 64 tranches ou plus comme test initial.

Multimorbidité

Il n’y a pas de problèmes spécifiques de multimorbidité dans ce guide, sauf que les patients présentant plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire peuvent être plus susceptibles d’avoir une angine de poitrine comme cause de leur douleur thoracique que ceux qui n’en ont pas.

Étude de cas

Maria est une femme de 65 ans qui vient vous voir se plaindre de douleurs thoraciques, de temps en temps depuis un mois environ. Elle l’a eu pour la dernière fois il y a une semaine. La douleur est principalement là quand elle monte des escaliers ou si elle court pour un bus, mais elle est vague sur la rapidité avec laquelle cela se passe lorsqu’elle arrête de s’exercer. C’est une douleur de type serré. Elle a une hypertension bien contrôlée, mais est par ailleurs en bonne santé. Vous lui expliquez que la douleur ressemble à une angine de poitrine, bien que l’incertitude sur la rapidité avec laquelle elle disparaît au repos la placerait dans la catégorie de l’angine atypique. Vous prenez des dispositions pour un ECG au repos et orientez-le vers votre clinique de douleur thoracique à accès rapide locale.

Deux semaines plus tard, vous recevez une lettre de la clinique des douleurs thoraciques indiquant qu’elle a subi une angiographie par tomodensitométrie qui montre une maladie coronarienne et qu’elle est sur la liste d’attente pour une angioplastie. Ceci est ensuite effectué et un stent est inséré.

Vous voyez Maria trois mois plus tard pour un examen de sa tension artérielle et elle est ravie de vous dire qu’elle n’a plus de douleur à la poitrine maintenant et vous remercie de votre action rapide.

Activités d’amélioration de la qualité

  • Passez en revue les cinq dernières références à votre clinique de douleur thoracique à accès rapide locale. Une évaluation claire de la typicité de la douleur a-t-elle été faite et cela a-t-il été communiqué dans la lettre de renvoi?
  • Pensez à avoir une lettre standard avec un espace pour ajouter des informations sur la typicité de la douleur thoracique comme rappel à toute personne qui se réfère
  • Vérifiez et examinez vos dispositions pour vérifier les ECG au repos qui sont apportés dans votre pratique. Vont-ils chez le médecin de service ou le médecin qui avait demandé l’ECG? Que se passe-t-il si le médecin demandeur est absent? Avez-vous besoin d’un système plus en fonte pour vous assurer qu’ils sont tous examinés le même jour et que toutes les mesures pertinentes sont prises?

Points clés

  • Toute personne qui a une douleur thoracique actuelle ou qui a eu une douleur thoracique au cours des 12 dernières heures doit être référée à l’hôpital en cas d’urgence, et celles qui ont eu une douleur thoracique au cours des 72 dernières heures doivent être référées le même jour
  • Évaluez la typicité d’une douleur thoracique stable et utilisez cette évaluation pour guider vos décisions d’enquête et d’aiguillage
  • Si une maladie coronarienne ne peut pas être exclue, le meilleur test suivant consiste à utiliser une angiographie par tomodensitométrie pour poser le diagnostic. S’il subsiste un doute après une angiographie par tomodensitométrie, utilisez l’imagerie fonctionnelle pour exclure les résultats faussement positifs
  • Si aucune maladie coronarienne significative n’est détectée, examinez et recherchez d’autres causes des symptômes. Ceux-ci peuvent être cardiaques, tels qu’une maladie valvulaire, ou non cardiaques, tels que des douleurs musculo-squelettiques ou un reflux gastro-œsophagien

Ressources utiles

MIMS. Préparations anti-angineuses, résumé par classe pharmacologique. Détails des formulations disponibles de médicaments anti-angineux énumérés par classe pharmacologique.

MIMS. Clinique de cardiologie. Dernières nouvelles et ressources de référence rapide pour soutenir la prescription de soins primaires pour les affections cardiovasculaires, y compris l’angine de poitrine, l’insuffisance cardiaque et l’hypertension.

Patient.info . Douleur thoracique. Avril 2016

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