Moraxella osloensis, ein neuer Erreger der Endokarditis bei immungeschwächten Patienten?

Einleitung

Moraxella spp. sind normale Kommensale der oberen Atemwege beim Menschen. Die am häufigsten pathogene Art ist M. catarrhalis und andere Arten sind normalerweise nicht an menschlichen Krankheiten beteiligt. Es wurden Fälle von Endokarditis, septischer Arthritis, Meningitis, Bakteriämie usw. berichtet. mit verschiedenen Arten von Moraxella . Moraxella sind nichtmotive, gramnegative Kokkobazillen. Sie sind aerobe, oxidasepositive, anspruchsvolle Organismen. Moraxella-Arten sind eine ungewöhnliche Ursache für Endokarditis. Mit der Entwicklung neuer mikrobiologischer Techniken wie der matrixgestützten Laserdesorption / Ionisation und der Flugzeit-Massenspektrometrie (MALDI-TOF) werden neue Bakteriengattungen in Proben infizierter Gewebe gefunden. So konnten Bakterien, die vor der Ära von MALDI-TOF selten anzutreffen waren, aufgrund dieser neuen Techniken entstehen. Moraxella osloensis zum Beispiel wurde erstmals 1967 berichtet, aber weniger als 40 Fälle wurden in der Literatur beschrieben . Wir berichten hier über zwei Fälle von kürzlich diagnostizierter Endokarditis aufgrund von M. osloensis; Nur ein weiterer Fall wurde in den letzten 50 Jahren gemeldet .

Fall 1

Ein 75-jähriger Mann ohne Vorgeschichte klagte über ein Jahr lang über zunehmende Dyspnoe, die im Dezember 2013 als Grad III eingestuft wurde. Die transthorakale Echographie (TTE) ergab eine Aorteninsuffizienz (4/4) in Verbindung mit einer 45% igen Ejektionsfraktion ohne Anzeichen einer Infektion oder Vegetation. Es gab kein Fieber oder entzündliches Syndrom. Eine Klappenersatzoperation war geplant und 13 Zähne wurden vor dieser Operation extrahiert, um eine Sekundärinfektion zu vermeiden. Im Februar 2014 wurde eine biologische Klappe implantiert. Vor dieser Operation wurde keine Blutkultur durchgeführt, da der Patient keine erhöhte Temperatur hatte. Die bakteriologische Analyse der entfernten Klappe ergab M. osloensis. Das Bakterium wuchs, nachdem bestimmte Teile des Ventils in Blutkulturfläschchen (BacT / ALERT®, bioMérieux, Frankreich) und auf Schokoladenagar inokuliert worden waren. Die Identifizierung erfolgte mit MALDI-TOF (VITEX MS®, Biomérieux). Dieses System liefert keine Genauigkeitsbewertung, aber die Identifizierung wurde vom System als korrekt angesehen. Die Identifizierung wurde unter Verwendung der 16SRNA-Sequenzierungstechnologie bestätigt. Schließlich bestätigte die Histopathologie die Diagnose einer Endokarditis. Antibiotika-Empfindlichkeit zeigte, dass der Stamm anfällig für Amoxicillin, Cefalotin, Gentamicin und Kanamycin war. Die minimale Hemmkonzentration (MHK) für Amoxicillin betrug 0,047 mg / l. Der Patient wurde 5 Tage lang mit einer Kombination aus Amoxicillin und Gentamicin behandelt, gefolgt von intravenösem Amoxicillin für 4 Wochen. Während des Krankenhausaufenthaltes wurde eine B-Zell-chronische lymphatische Leukämie entdeckt. Das Follow-up der Patienten nach einer Antibiotikabehandlung zeigte keinen Rückfall der Infektion und TTE stellte eine korrekt funktionierende biologische Klappe fest.

Fall 2

Ein 51-jähriger Mann wurde wegen eines Aortenabszesses konsultiert, der versehentlich während einer Nachuntersuchung der Herzechographie gefunden wurde. Dieser Mann hatte eine komplizierte Krankengeschichte mit zwei früheren Vorfällen von Endokarditis, die auf einer Mitralklappenprothese (ernährungsphysiologisch mangelhafter Streptococcus und Staphylococcus lugdunensis), Hodgkin-Lymphom und einer Nierentransplantation auftraten. Als Ergebnis dieses Abszesses wurde ein Ross-Verfahren (pulmonales Autotransplantat) durchgeführt. Alle vor der Operation durchgeführten Blutkulturen (zwei) blieben steril, wurden jedoch während der Behandlung mit Antibiotika (BACTEC 9240®, Becton Dickinson) entnommen. Die bakteriologische Analyse der entfernten Klappenprothese ergab M. osloensis. Die Identifizierung erfolgte unter Verwendung von MALDI-TOF (Bruker) mit einem guten Score (1,916) und wurde mittels 16SRNA-Sequenzierung bestätigt. Mikrofone wurden nicht bestimmt, da das Bakterium vollständig anfällig für Antibiotika war. Das Follow-up war mit multiplen Infektionen und Nierenversagen kompliziert. Der Patient wurde 6 Wochen lang mit Cefotaxim behandelt und überlebte.

Diskussion

M. osloensis wurde erstmals 1967 in Oslo von Bövre und Henriksen beschrieben. Dieser Stamm ist ernährungsphysiologisch anspruchslos und akkumuliert Poly-B,Hydroxybutyrat als Kohlenstoffvorrat .

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Abbildung 1
Anzahl der Proben von Moraxella osloensis im Zeitverlauf in den Lehrkrankenhäusern von Limoges und Straßburg.

Unseres Wissens sind dies die zweiten und dritten Fälle von Endokarditis aufgrund von M. osloensis, die in der Literatur berichtet wurden. Der erste wurde von Stryker et al. im Jahr 1982 . Das klinische Erscheinungsbild ihres Patienten entsprach dem klassischen Krankheitsbild der Endokarditis mit einer Assoziation von Fieber, Herzgeräusch, Nierenversagen und makroskopischer Hämaturie. Die Diagnose wurde durch Histopathologie an der entfernten Klappenprothese und Wachstum in der Blutkultur von M. osloensis bestätigt. Leider ist der Patient gestorben.

Die Literaturanalyse ergab, dass seit der Erstbeschreibung dieses Bakteriums weniger als 40 Infektionsfälle aufgrund dieser Gattung beschrieben wurden . Es kann in eine Vielzahl von Geweben eindringen, und zu den gemeldeten Fällen gehörten: Bakteriämie, Augeninfektionen, Verweilkatheterinfektionen, Meningitis, Knochen- und Gelenkinfektionen, Lungenentzündung und Peritonitis. Interessanterweise trat eine große Mehrheit dieser Infektionen, wie in unseren beiden Fällen, bei immungeschwächten Patienten auf, einschließlich Fällen mit soliden Tumoren oder hämatologischen Malignomen oder Transplantatempfängern. Bei Limoges traten unter den 21 Fällen 61, 9% bei immunsupprimierten Patienten auf. Die Immunsuppression war auf hämatologische Malignome (7), Zirrhose (2), Dialyse (2), Nierentransplantation (1) und Bauchspeicheldrüsenkrebs (1) zurückzuführen.

Aufgrund der geringen Fallzahl gibt es keine Richtlinien für die Behandlung, aber diese Stämme sind im Allgemeinen anfällig für Amoxicillin, Cephalosporine, Aminoglykoside, Fluorchinolone und Carbapeneme .

Aufgrund der Seltenheit dieser Infektion veranlasste uns der erste Fall (Fall 1), nach anderen Fällen zu suchen, nicht nur in unserem Krankenhaus, sondern auch in anderen französischen Lehrkrankenhäusern. Fünf weitere Krankenhäuser wurden gebeten, ihre bakteriologischen Akten auf dieses Bakterium zu untersuchen und im Falle einer Positivität festzustellen, ob der Stamm an einer Endokarditis beteiligt war oder nicht. Der retrospektive Überprüfungszeitraum variierte zwischen 3 und 10 Jahren. In zwei von ihnen (Brest und Nantes) wurde das Bakterium überhaupt nicht gefunden. In Rennes wurde der Stamm sechsmal und in Poitiers dreimal gefunden, jedoch ohne Endokarditis. Das Straßburger Krankenhaus entnahm einen Fall von Endokarditis (Fall 2) und 31 weitere positive Proben. In Limoges fanden wir 20 weitere Fälle (zusätzlich zu Fall 1), aber keine mit Endokarditis. Andere Arten von positiven Proben aus Limoges und Straßburg wurden hauptsächlich durch Blutkultur repräsentiert (21 Proben – 41%), und unter ihnen traten 6 mit intravaskulären Kathetern auf. Andere Probenstellen waren Lunge (4), Dialyseflüssigkeit (4), Knochen und Gelenke (3), Hals-Nasen-Ohr (3), Aszites (2), Zerebrospinalflüssigkeit (1).

Die Gesamtbevölkerung dieser Städte (alle mit einem Lehrkrankenhaus) beträgt etwa 3 162 000 Einwohner. Wir können natürlich keine Inzidenz berechnen, aber nur 61 Fälle über mehrere Jahre für diese Population machen diese Infektion ziemlich ungewöhnlich, aber interessanterweise ist die Anzahl der Fälle pro Jahr gestiegen (Abb. 1). Wir glauben, dass dies nicht durch eine Zunahme der Infektionszahlen erklärt wird, sondern durch den Einsatz neuer Techniken wie MALDI-TOF, die zu einer besseren Identifizierung führen. Daher wurden Stämme vor dem Zugang zu dieser Technik wahrscheinlich entweder falsch identifiziert oder unvollständig kategorisiert, was diesen plötzlichen Anstieg erklärt. Zumindest in Limoges wird die MALDI-TOF-Technik seit November 2011 verwendet, was mit dem Anstieg zusammenfällt. In Straßburg wird die Technik jedoch seit 2009 verwendet.

Im Gegensatz zu dem von Stryker et al., keiner unserer Patienten zeigte klinische Anzeichen einer Endokarditis oder sogar Sepsis. Blutkulturen blieben steril und die bakteriologische Diagnose wurde durch die Kultur der entfernten Klappen gestellt (klassische Kultur und Molekularbiologie unter Verwendung der 16SRNA-Sequenzierung). Die Histopathologie zeigte auch das Vorhandensein von Vegetationen und bleibt daher eine wichtige Untersuchung für diese Art der Diagnose. Die Negativität von Blutkulturen für Fall 2 kann erklärt werden, da der Patient zum Zeitpunkt der Blutentnahme Antibiotika erhielt. Für Fall 1 wurden keine Blutkulturen durchgeführt, da der Patient keine Anzeichen einer Infektion aufwies. Der Unterschied zwischen den Ergebnissen in den einzelnen Zentren lässt sich wahrscheinlich dadurch erklären, dass die Versorgung der Patienten von Krankenhaus zu Krankenhaus unterschiedlich ist. Mit der Verbesserung der mikrobiologischen Technik mit einer leistungsfähigeren Blutkulturanalyse, MALDI-TOF als Instrument zur Identifizierung und 16SRNA-Sequenzierung als Bestätigungsinstrument wird die Identifizierung von Bakterien bei Infektionskrankheiten jedoch wahrscheinlich einfacher, wenn Antibiotika nicht ohne Begründung verschrieben werden Die Möglichkeit positiver Kulturen.

Zusammenfassend ist M. osloensis wahrscheinlich kein klinisch aufkommender Erreger, sondern ein bakteriologischer Erreger, der aufgrund neuer Techniken entsteht. Selbst wenn es empfindlich auf Antibiotika reagiert, bleibt es ein Bakterium, das tödliche Krankheiten wie Endokarditis verursachen kann, die außerdem bei immungeschwächten Patienten auftreten. Ärzte, die sich um solche Patienten kümmern, müssen diesen Stamm im Auge behalten, der zu einem echten aufkommenden klinischen Erreger werden könnte.

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