AMA Journal of Ethics

Zusammenfassung

Nicht vertretene Patienten sind diejenigen, die keine Ersatz- oder Vorausrichtlinie haben, um die medizinische Entscheidungsfindung für sie zu leiten, wenn sie arbeitsunfähig werden. Während es keine perfekte Lösung für das Problem gibt, medizinische Entscheidungen für solche gefährdeten Patienten zu treffen, werden in der Literatur 3 verschiedene Ansätze erwähnt: ein Arztansatz, ein Ansatz der Ethikkommission und ein Vormundschaftsansatz. Jüngste Richtlinien und Gesetze erforderten einen Ansatz, der sowohl in Bezug auf die Beteiligten als auch auf die Schwere der fraglichen medizinischen Behandlungsfragen “abgestuft” ist. Im Allgemeinen ist eine Variante eines abgestuften Ansatzes wahrscheinlich die bestmögliche Lösung für Gerichtsbarkeiten und Gesundheitseinrichtungen — sowohl für diejenigen, die bereits über einen abgestuften Ansatz verfügen, als auch für diejenigen, die keinen abgestuften Ansatz haben — für das herausfordernde Rätsel der Behandlung nicht vertretener Patienten.

Die größte Kategorie von Problemen

Nicht vertretene Patienten sind arbeitsunfähige Personen, von denen Papst beschreibt, dass sie “keine verfügbaren Freunde oder Familienmitglieder haben, um medizinische Entscheidungen als “Standard” -Ersatz zu treffen.”1 Diese Patienten fallen typischerweise in 3 Gruppen: diejenigen, die obdachlos oder psychisch krank sind, diejenigen, die nach “Wahl oder Lebensgeschichte” keine Familie oder Freunde haben, die als Ersatz fungieren könnten, und diejenigen älteren Patienten, die ihre Familie und Freunde überlebt haben.2 In der Tat ist das Problem der “Versorgung entscheidungsunfähiger Patienten”, die keinen Ersatz für den Entscheidungsprozess haben, ein bioethisches Rätsel und wurde von Karp und Wood als “die größte Kategorie von Problemen” angesehen, auf die Krankenhäuser und Kliniker stoßen.3

Die Vereinigten Staaten stehen derzeit vor einem erheblichen Problem in Bezug auf die Entscheidungsfindung für nicht vertretene Patienten. Noch 2017 gab es in den USA mehr als 70 000 nicht vertretene Patienten.1,4 Einige Schätzungen deuten jedoch darauf hin, dass die Zahl weit über 100 0001,5 und möglicherweise sogar über 330 000 liegen könnte.6 Die Zahl der nicht vertretenen Patienten, die bereits beträchtlich ist, wird voraussichtlich zunehmen. Volpe und Steinman bemerken: “Zwischen 2010 und 2030 wird erwartet, dass die Größe dieser Gruppe aufgrund der alternden Babyboomer-Generation, der wachsenden Bevölkerung älterer Menschen mit Demenz und der wachsenden Zahl von Senioren, die alleine leben, dramatisch ansteigen wird.”5 Ärzte begegnen diesen Patienten häufig, insbesondere auf der Intensivstation, wo die Bestimmung des Entzugs der Lebenserhaltung am akutesten ist. Tatsächlich ergab eine Studie, dass Ärzte berichteten, dass sie 37% der nicht vertretenen Patienten auf einer Intensivstation, auf der 16% der aufgenommenen Patienten nicht vertreten waren, die Lebenserhaltung vorenthalten oder zurückziehen wollten.7 In einer anderen Studie waren 5,5% der Patienten, die auf Intensivstationen starben, nicht vertreten.8

Ansätze zur Entscheidungsfindung

Im Allgemeinen besteht Einigkeit darüber, dass “ein ausgewogenes Urteil oder ein Best-Interest-Standard” die Entscheidungsfindung für nicht vertretene Patienten am besten unterstützt,9 obwohl Gesetze und Richtlinien unterschiedlich sind, wie ein Best-Interest-Standard am besten eingehalten werden kann.4,9 Wie das Hastings Center feststellt: “Hier besteht noch kein Konsens über die richtige Lösung.”10 Staatliche Gesetze und institutionelle Richtlinien versuchen jedoch, das Problem weitgehend durch 3 verschiedene Ansätze in Bezug auf die Wahl des Entscheidungsträgers zu lösen: Arzt, Ethikkommission und Vormundschaft.5 Jeder dieser Ansätze – anwendbar auf die Versorgung nicht vertretener Patienten im Allgemeinen und in bestimmten Situationen wie der Pflege am Lebensende – hat bestimmte Vor- und Nachteile, was unterstreicht, dass kein Ansatz allein eine Lösung bietet.

Ärztlicher Ansatz. Die Studie von White et al. zeigt, dass 81% der lebenserhaltenden Entscheidungen für nicht vertretene Patienten “vom Team der Intensivstation allein oder … einem anderen behandelnden Arzt” getroffen wurden.”8 Einige Staaten erlauben Ärzten, als Entscheidungsträger zu fungieren, bis ein Vormund ernannt werden kann.11 Es ist jedoch interessant festzustellen, dass 39 Staaten Gesetze haben, die Ärzten — explizit, implizit oder möglicherweise — verbieten, als allgemeiner Ersatz zu fungieren.10 Diese Gesetze verbieten Ärzten, allgemeine Leihmütter in dem Sinne zu werden, dass sie nicht als Ersatz für ihren eigenen Patienten benannt oder ernannt werden können — auch nicht für Patienten, die Entscheidungsfähigkeit haben und ihren Arzt gegebenenfalls aktiv als Ersatz wählen möchten. Wie Rosoff feststellt, scheinen die meisten dieser Gesetze durch Bedenken hinsichtlich “der Möglichkeit eines finanziellen Interessenkonflikts des Arztes” motiviert zu sein.”11 Dennoch ist es interessant festzustellen, dass Ärzte der einzige Entscheidungsträger für nicht vertretene Patienten sein können. Einige Staaten ermächtigen Ärzte direkt, Entscheidungen für nicht vertretene Patienten zu treffen, wie North Carolina, die es Ärzten ermöglichen, Entscheidungen am Lebensende für nicht vertretene Patienten ohne gerichtliche Genehmigung zu treffen, solange angemessene Anstrengungen unternommen werden, um einen Ersatz zu finden.11,12 Wohl steht dieses Gesetz teilweise im Widerspruch zu North Carolinas Gesetz, das Ärzten verbietet, ein “Gesundheitsagent” für ihren Patienten zu sein (obwohl der Gesetzgeber einen solchen Widerspruch zuließ, ist unklar).11,13

Ansatz der Ethikkommission. Krankenhausethikkommissionen helfen, Entscheidungen für nicht vertretene Patienten zu treffen, indem sie beraten und dann eine Empfehlung aussprechen. Viele Krankenhäuser konsultieren eine Ethikkommission von selbst; Einige Staaten haben Gesetze, die die Beteiligung einer Ethikkommission vorschreiben; und die Gesetze anderer Staaten bevorzugen nur die Beteiligung von Ausschüssen, schreiben sie jedoch nicht vor.1 Der AMA-Ethikkodex sieht vor, dass Ärzte eine “ethische Verantwortung” haben, eine Ethikkommission zu konsultieren, wenn sie Entscheidungen für Patienten treffen, denen es an Kapazität mangelt und die keinen verfügbaren Ersatz haben.14 Der Vorteil einer Ethikkommission besteht darin, dass sie, wie Papst bemerkt, “verschiedene Perspektiven bieten und ein vielfältiges Spektrum sowohl medizinischer als auch ethischer Überlegungen nutzen kann”, im Gegensatz zu einem einzelnen Entscheidungsträger wie einem Arzt oder Vormund, der möglicherweise finanziellen Anreizen oder Vorurteilen unterliegt.1

Vormundschaft Ansatz. Wenn ein Gericht feststellt, dass eine Person nicht in der Lage ist, Entscheidungen zu treffen, ernennt es einen Vormund mit gesetzlicher Befugnis, Entscheidungen für diese Person zu treffen.1 Die gerichtliche Bestellung eines Vormunds, Entscheidungen im Namen eines nicht vertretenen Patienten zu treffen, mag auf den ersten Blick als einfache Lösung erscheinen, wird jedoch im Allgemeinen abgelehnt und als unzureichende Lösung angesehen.1 Karp und Wood stellen fest, dass die Vormundschaft als “zu kostspielig, zu zeitaufwändig, zu umständlich” kritisiert wird.”3 Darüber hinaus wurde kritisiert, dass Erziehungsberechtigte oft nicht ausreichend geschult sind und den Patienten nicht kennen.1 Die öffentliche Vormundschaft (dh die Vormundschaft, die durch gerichtliche Ernennung einer dem Patienten unbekannten Person oder Agentur geschaffen wurde) kann als “ultimatives Sicherheitsnetz” für Patienten von Wert sein, aber Programme benötigen angemessene Mittel und Personal, was nicht in allen Staaten Realität ist.3 Die Besorgnis über die Angemessenheit der Finanzierung wird von Moye et al. bestätigt, die feststellen, dass “wenn das öffentliche Vormundschaftssystem nicht ausreichend strukturiert oder finanziert ist, Gesundheitsdienstleister und Ethikkommissionen von Krankenhäusern wahrscheinlich vor und manchmal nach der Ernennung zur Vormundschaft einbezogen werden.”15

Trotz Kritik gibt es Vorteile von Vormundschaften. Karp und Wood argumentieren, dass die öffentliche Vormundschaft eine wichtige Option für nicht vertretene Patienten ist, insbesondere für Patienten mit anhaltenden medizinischen Problemen, und stellen fest, dass “die öffentliche Vormundschaft für Bedürftige leicht verfügbar sein sollte, insbesondere wenn die Entscheidungsfindung möglicherweise noch nicht abgeschlossen ist.”3

Diskussion

In der Literatur gibt es eine bedeutende Debatte darüber, welcher Entscheidungsträgeransatz für nicht vertretene Patienten am besten geeignet ist (sowohl im allgemeinen Sinne als auch in spezifischeren Situationen wie der Pflege am Lebensende), wobei Kommentatoren in 2 grundlegende Lager fallen: eines, das Ärzte unterstützt, und eines, das Ethikkommissionen unterstützt. Während es Unterstützung für Wächter gibt, schlägt die Literatur eine prominentere Debatte darüber vor, ob Ärzte oder Ethikkommissionen als Entscheidungsträger dienen sollten. Diese 2 Denkschulen werden in der Kluft zwischen Papst (ein starker Verfechter der Ethikkommissionen als Entscheidungsträger) und Courtwright (ein starker Verfechter der Ärzte als Entscheidungsträger) veranschaulicht.1,2 Pope fasst diese Kluft gut zusammen und stellt fest, dass sie sich aus 2 “grundlegenden Fragen” ergibt: “(1) ob das dominante “Solo” -Arztmodell akzeptabel ist und (2) wenn nicht, “wie viel” einer zweiten Meinung erforderlich ist.”16

Papst argumentiert nachdrücklich, dass Ärzte allein keine Behandlungsentscheidungen für nicht vertretene Patienten treffen sollten. Er erklärt: “Wenn Ärzte ihre Behandlungsentscheidungen keinem anderen Entscheidungsträger erklären müssen, sind die Grundlagen für diese Entscheidungen weniger klar formuliert und anfälliger für den eigenwilligen Behandlungsstil des Arztes.”17 Problematisch ist auch, wie bereits erwähnt, dass Ärzte widersprüchliche Interessen und Verpflichtungen haben, die ihre Entscheidungen als Ersatz beeinflussen können. Zum Beispiel, wie White et al Hinweis, Ärzte wahrgenommen werden “ethische Verpflichtungen gegenüber einzelnen Patienten und der Gesellschaft im Allgemeinen Ressourcen in einer kostenbewussten Art und Weise zu verwalten,”und wenn Ärzte werden Entscheidungsträger für die Patienten, “es ist unklar, wie sie die Aufgabe balancieren sollten “zwei Herren dienen.”18 Ärzte können auch finanzielle Interessenkonflikte haben, die beispielsweise “zu einer Überbehandlung von Patienten bei Honorar- für Leistungserstattungsmodellen führen könnten.”18 Darüber hinaus stellen Volpe und Steinman fest, dass Entscheidungen am Lebensende nicht nur medizinische, sondern “soziale und ethische Entscheidungen ” sind, die, wenn sie dem Arzt allein überlassen würden, implizit darauf hindeuten würden, dass solche tiefgreifenden Entscheidungen am Lebensende lediglich “Entscheidungen” sind reduzierbar auf medizinische Fakten.”5

Dennoch gibt es starke Befürworter des ärztlichen Ansatzes. Courtwright und Rubin stellen fest, dass das Wissen und die Fähigkeiten der Ärzte, gepaart mit ihren “treuhänderischen Pflichten” gegenüber dem Patienten, sie zu idealen Entscheidungsträgern für die nicht Vertretenen machen, da die treuhänderische Pflicht, die Ärzte natürlich einhalten, “sie verpflichtet, als Ersatzentscheider zu fungieren.”2

Befürworter von Ethikkommissionen glauben, dass sie weniger anfällig für Konflikte und Vorurteile sind als Ärzte,2 obwohl das Risiko einer Voreingenommenheit auch mit Ethikkommissionen verbunden ist. Zum Beispiel, wie Magelssen et al Hinweis, Ethik-Berater können “Anreize, Leitlinien, die mit den Interessen des Krankenhausmanagements comports.”19 Courtwright und Rubin stellen auch fest, dass “es keinen offensichtlichen Grund gibt, warum eine Ethikkommission die Wünsche eines nicht dargestellten Patienten genauer darstellen würde als ein behandelnder Arzt.”2

Eine neuere Entwicklung in der Krankenhauspolitik und im Krankenhausrecht ist ein abgestufter Ansatz, der Aspekte des Ansatzes des Arztes und der Ethikkommission bei der Entscheidungsfindung für nicht vertretene Patienten anwendet. Im abgestuften Ansatz werden Behandlungen und Verfahren bewertet und einer von 3 Risikokategorien zugeordnet — risikoarme oder Routinebehandlung, größere medizinische Behandlung oder lebenserhaltende Behandlung – als Grundlage für die Entscheidungspolitik.1 Ein Arzt kann beispielsweise Entscheidungen über risikoarme Behandlungen treffen, die routinemäßig sind und den anerkannten Standards der medizinischen Praxis entsprechen. Bei Verfahren mit mittlerem Risiko, für die normalerweise eine schriftliche Einverständniserklärung erforderlich wäre, muss ein Arzt möglicherweise einen anderen Arzt oder eine Ethikkommission konsultieren. Das Verfahren mit dem höchsten Risiko oder den höchsten Einsätzen, das normalerweise als Entzug oder Zurückhaltung einer lebenserhaltenden Behandlung angesehen wird, erfordert möglicherweise, dass ein Arzt die Genehmigung und den Konsens einer Ethikkommission einholt. Diese Beispiele geben eine grobe Skizze, wie ein abgestufter Ansatz funktionieren könnte – die genauen Parameter und Anforderungen variieren. Zum Beispiel haben Colorado, New York State und Montana Statuten mit einem abgestuften Ansatz ähnlich dem gerade beschriebenen eingeführt.1,4 Die Cleveland Clinic hat auch eine ähnliche institutionelle Politik basierend auf 3-Risikokategorien entwickelt: Routineversorgung, Entscheidungen, für die normalerweise eine Einwilligung nach Aufklärung erforderlich wäre, und Entscheidungen über das Zurückhalten oder Zurückziehen einer lebenserhaltenden Behandlung.20 Smith und Luck beschreiben die Politik der Cleveland Clinic als eine “Abstufung verschiedener Schutzmaßnahmen”, die mit zunehmender Bedeutung und den Konsequenzen der klinischen Entscheidungen eingeführt werden.”20

Schlussfolgerung

Ein kollaborativer, multidisziplinärer Ansatz für das Problem nicht vertretener Patienten ist, obwohl unvollkommen, einem einseitigen Ansatz vorzuziehen. Wie Moye et al argumentieren, ist “Zusammenarbeit der Schlüssel, um ihre Bedürfnisse und Rechte zu beleuchten”, während sie ein “Menü von Optionen” bietet, das alle 3 der wichtigsten Entscheidungsansätze beinhaltet: Ärzte, Ethikkommissionen und Vormundschaft.15 Wenn man diesen kollaborativen Ansatz (der die Vormundschaft einschließt) mit einem abgestuften Ansatz (der ein Gleichgewicht zwischen Ärzten und Ethikkommissionen herstellt) kombiniert, entsteht eine facettenreiche Entscheidungsmethode, die Schichten von Optionen und ethischen Schutzmaßnahmen umfasst und somit wahrscheinlich die bestmögliche Lösung für dieses ärgerlichste bioethische Dilemma darstellt.

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