moraksella osloensis, et fremvoksende patogen af endokarditis hos immunkompromitterede patienter?

Indledning

Moraksella spp. er normale kommensaler i det øvre luftveje hos mennesker. Den hyppigst patogene art er M. catarrhalis og andre arter er normalt ikke involveret i menneskelige sygdomme. Der har været tilfælde rapporter om endocarditis, septisk arthritis, meningitis, bakteriæmi, etc. med forskellige typer Moraksella . Moraksella er ikke-farvede, gramnegative coccobacilli. De er aerobe, oksidase-positive, kræsne organismer. Moraksella arter er en usædvanlig årsag til endokarditis. Med udviklingen af nye mikrobiologiske teknikker som f.eks. matrice-assisteret laser desorption/ionisering og tid-for-flyvning massespektrometri (MALDI-TOF), findes nye bakterieslægter i prøver af inficerede væv. Således, bakterier stødt sjældent før den æra af MALDI-TOF kunne opstå på grund af disse nye teknikker. For eksempel blev moraksella osloensis først rapporteret i 1967, men færre end 40 tilfælde er blevet beskrevet i litteraturen . Vi rapporterer her to tilfælde af nyligt diagnosticeret endokarditis på grund af M. osloensis; kun en anden sag er blevet rapporteret i de sidste 50 år .

sag 1

en 75-årig mand uden tidligere medicinsk historie klagede over stigende dyspnø i et år, der blev klassificeret som klasse III i December 2013. Transthoracic echography (TTE) afslørede aorta regurgitation (4/4) forbundet med en 45% udstødningsfraktion uden tegn på infektion eller vegetation. Der var ingen feber eller inflammatorisk syndrom. Ventiludskiftningskirurgi var planlagt, og 13 tænder blev ekstraheret før denne operation for at undgå sekundær infektion. I februar 2014 blev en biologisk ventil implanteret. Ingen blodkultur blev udført før denne operation, da patienten ikke havde en forhøjet temperatur. Bakteriologisk analyse af den fjernede ventil afslørede M. osloensis. Bakterien voksede, efter at specifikke dele af ventilen blev inokuleret i blodkulturhætteglas (Bast/ALERT larrus, Biomar, Frankrig) og på chokoladeagar. Identifikation blev udført med MALDI-TOF (MS. Dette system giver ikke en score på nøjagtighed, men identifikation blev anset for at være korrekt af systemet. Identifikationen blev bekræftet ved brug af 16srna-sekventeringsteknologi. Endelig bekræftede histopatologi diagnosen endokarditis. Det viste sig, at stammen var modtagelig for amoksicillin, cefalotin, gentamicin og kanamycin. Den mindste inhiberende koncentration (MIC) for amoksillin var 0,047 mg/l. Patienten blev behandlet med en kombination af amoksicillin og gentamicin i 5 dage efterfulgt af intravenøs amoksicillin i 4 uger. Under indlæggelsen blev der opdaget kronisk lymfocytisk leukæmi i B-celle. Patientopfølgning efter antibiotikabehandling viste ikke noget tilbagefald af infektion, og TTE opdagede en korrekt fungerende biologisk ventil.

sag 2

en 51-årig mand konsulteret for en aorta-abscess fundet ved et uheld under en opfølgende hjerteekografi. Denne mand havde en kompliceret medicinsk historie med to tidligere hændelser af endokarditis, der opstod på en protetisk mitralventil (ernæringsmæssigt mangelfuld streptococcus og Staphylococcus lugdunensis), Hodgkins lymfom og en nyretransplantation. Som et resultat af denne abscess blev en Ross-procedure (pulmonal autograft) udført. Alle blodkulturer (to), der blev udført før operationen, forblev sterile, men de blev udtaget, mens patienten fik antibiotika (BACTEC 9240 Kurt, Becton Dickinson). Bakteriologisk analyse af den fjernede proteseventil afslørede M. osloensis. Identifikation blev udført ved brug af MALDI-TOF (Bruker) med en god score (1.916) og blev bekræftet ved hjælp af 16srna-sekventering. MICs blev ikke bestemt, da bakterien var fuldt modtagelig for antibiotika. Opfølgningen var kompliceret med flere infektioner og nyresvigt. Patienten blev behandlet med cefotaksi i 6 uger og overlevede.

Diskussion

M. osloensis blev første gang beskrevet i Oslo af B. Kursvre og Henriksen i 1967 . Denne stamme er ernæringsmæssigt fordringsløs og akkumulerer poly-B,hydroksybutyrat som kulstoflager .

fullscreen
Figur 1
Antal Moraksella osloensis-prøver over tid på undervisningshospitalerne i Limoges og Strasbourg.

så vidt vi ved, er dette det andet og tredje tilfælde af endokarditis på grund af M. osloensis rapporteret i litteraturen. Den første blev beskrevet af Stryker et al. i 1982 . Den kliniske præsentation af deres patient svarede til det klassiske kliniske billede af endokarditis med en sammenslutning af feber, hjertemusling, nyresvigt og makroskopisk hæmaturi. Diagnosen blev bekræftet ved histopatologi udført på den fjernede proteseventil og vækst i blodkultur af M. osloensis. Desværre døde patienten.

litteraturanalyse afslørede, at der siden den første beskrivelse af denne bakterie er beskrevet færre end 40 tilfælde af infektion på grund af denne slægt . Det kan invadere en bred vifte af væv og rapporterede tilfælde inkluderet: bakteriæmi, øjeninfektioner, indbyggede kateterinfektioner, meningitis, knogler og ledinfektioner, lungebetændelse og peritonitis. Interessant nok forekom langt størstedelen af disse infektioner, som i begge vores tilfælde, hos immunkompromitterede patienter, herunder tilfælde med solide tumorer eller hæmatologiske maligniteter eller transplantationsmodtagere. For Limoges forekom blandt de 21 tilfælde 61, 9% hos immunsupprimerede patienter. Immunsuppression skyldtes hæmatologiske maligniteter (7), cirrose (2), dialyse (2), nyretransplantation (1) og pancreascancer (1).

på grund af det lave antal tilfælde er der ingen retningslinjer for behandling, men disse stammer er generelt modtagelige for amoksicillin, cephalosporiner, aminoglycosider, fluorokinoloner og carbapenemer .

på grund af sjældenheden ved denne infektion førte det første tilfælde (sag 1) os til at lede efter andre tilfælde, ikke kun på vores hospital, men også på andre franske undervisningshospitaler. Fem andre hospitaler blev bedt om at undersøge deres bakteriologiske filer for denne bakterie og i tilfælde af positivitet at fastslå, om stammen var involveret i endokarditis eller ej. Den retrospektive gennemgangsperiode varierede fra 3 til 10 år. I to af dem (Brest og Nantes) blev bakterien slet ikke fundet. I Rennes blev stammen fundet seks gange og i Poitiers tre gange, men uden endokarditis. Strasbourg hospital hentede et tilfælde af endokarditis (sag 2) og 31 andre positive prøver. I Limoges fandt vi 20 andre tilfælde (ud over tilfælde 1), men ingen med endokarditis. Andre typer positive prøver fra Limoges og Strasbourg var hovedsageligt repræsenteret ved blodkultur (21 prøver – 41%), og blandt dem forekom 6 med tilstedeværelsen af intravaskulære katetre. Andre steder af prøver, for de mest repræsentative, var lunger (4), dialysevæske (4), knogler og led (3), Øre-Næse-Hals (3), ascites (2), cerebrospinalvæske (1).

hele befolkningen i disse Byer (alle med et undervisningshospital) repræsenterer omkring 3 162 000 indbyggere. Vi kan naturligvis ikke beregne en forekomst, men kun 61 tilfælde over flere år for denne befolkning gør denne infektion ret usædvanlig, men interessant nok har der været en stigning i antallet af tilfælde om året (fig. 1). Vi mener, at det ikke forklares med en stigning i antallet af infektioner, men snarere ved brug af nye teknikker som MALDI-TOF, hvilket resulterer i bedre identifikation. Således før adgang til denne teknik, stammer blev sandsynligvis enten fejlagtigt identificeret eller ufuldstændigt kategoriseret, hvilket forklarer denne pludselige stigning. I det mindste i Limoges er MALDI-TOF technic blevet brugt siden November 2011, hvilket falder sammen med stigningen. I Strasbourg er teknikken imidlertid blevet brugt siden 2009.

i modsætning til sagen rapporteret af Stryker et al., ingen af vores patienter viste kliniske tegn på endokarditis eller endda sepsis. Blodkulturer forblev sterile, og den bakteriologiske diagnose blev foretaget af kulturen af de fjernede ventiler (klassisk kultur og molekylærbiologi ved anvendelse af 16srna-sekventering). Histopatologi afslørede også tilstedeværelsen af vegetationer og forbliver således en vigtig undersøgelse for denne type diagnose. Negativiteten af blodkulturer til sag 2 kan forklares, fordi patienten på tidspunktet for prøveudtagning af blod modtog antibiotika. I tilfælde 1, da patienten ikke viste tegn på infektion, blev der ikke udført blodkulturer. Forskellen mellem resultaterne på hvert center kan sandsynligvis forklares ved, at pleje af patienter adskiller sig fra et hospital til et andet. Men med forbedring af mikrobiologisk teknik med mere kraftfuld blodkulturanalyse, MALDI-TOF som et værktøj til identifikation og 16srna-sekventering som et bekræftelsesværktøj, vil identifikation af bakterier i infektionssygdomme sandsynligvis være lettere, hvis antibiotika ikke ordineres uden begrundelse, hvilket efterlader muligheden for positive kulturer.

afslutningsvis er M. osloensis sandsynligvis ikke et klinisk fremvoksende patogen, men snarere et bakteriologisk patogen, der opstår på grund af nye teknikker. Selvom det er følsomt over for antibiotika, forbliver det en bakterie, der kan forårsage dødelige sygdomme som endokarditis, der desuden synes at forekomme hos immunkompromitterede patienter. Læger, der tager sig af sådanne patienter, skal huske på denne stamme, som kan blive et ægte fremvoksende klinisk patogen.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.