Ama Journal of Ethics

Abstrakt

Nereprezentovaní pacienti jsou ti, kteří nemají žádnou náhradní nebo předběžnou směrnici, která by jim vedla lékařské rozhodování, když se stanou neschopnými. I když neexistuje dokonalé řešení problému lékařských rozhodnutí pro takové zranitelné pacienty, v literatuře jsou zaznamenány 3 různé přístupy: přístup lékaře, přístup Etické komise a přístup opatrovnictví. Nedávné politiky a zákony vyžadovaly přístup ,který je “odstupňován” s ohledem na to, kdo je zapojen, a závažnost otázek týkajících se lékařského ošetření. V obecném smyslu, nějaká varianta odstupňovaného přístupu je pravděpodobně nejlepším možným řešením pro jurisdikce a zdravotnická zařízení—jak pro ty, kteří již mají, tak pro ty, kteří nemají odstupňovaný přístup—na náročnou hádanku léčby nereprezentovaných pacientů.

jediná největší Kategorie problémů

Nereprezentovaní pacienti jsou neschopní jedinci, které Pope popisuje jako “žádné dostupné přátele nebo rodinu, aby se lékařská rozhodnutí jako “výchozí” náhradníci.”1 tito pacienti obvykle spadají do 3 skupin: ti, kteří jsou bezdomovci nebo duševně nemocní, ti, kteří podle” volby nebo životní historie ” nemají rodinu nebo přátele, kteří by mohli působit jako náhradní, a ti starší pacienti, kteří přežili svou rodinu a přátele.2 Problém Řešení “péče o rozhodovací neschopné pacienty”, kteří nemají náhradu, aby se zapojili do rozhodovacího procesu, je skutečně bioetickou hádankou a Karp a Wood ji považovali za “jedinou největší kategorii problémů”, se kterou se setkávají nemocnice a lékaři.3

Spojené státy v současné době čelí významnému problému, pokud jde o rozhodování nereprezentovaných pacientů. Ještě v roce 2017 bylo ve Spojených státech více než 70 000 nereprezentovaných pacientů.1,4 nicméně, některé odhady naznačují, že počet může být více než 100 0001,5 a možná tak vysoká 330 000.6 počet nereprezentovaných pacientů, již značný, se předpokládá zvýšit. Volpe a Steinman poznamenávají: “mezi lety 2010 a 2030 se očekává, že velikost této skupiny dramaticky vzroste v důsledku stárnutí generace Baby boomu, rostoucí populace starších lidí s demencí a rostoucího počtu seniorů, kteří žijí sami.”5 lékaři se s těmito pacienty často setkávají, zejména v prostředí kritické péče, kde jsou stanovení odebrání podpory života nejakutnější. Jedna studie skutečně zjistila, že lékaři uvedli, že zvažují zadržení nebo stažení podpory života od 37% nereprezentovaných pacientů na jednotce intenzivní péče, kde 16% přijatých pacientů bylo nereprezentováno.7 v jiné studii bylo 5,5% pacientů, kteří zemřeli na JIP, nereprezentováno.8

přístupy k rozhodování

Obecně platí, že “substituovaný úsudek nebo Standard nejlepšího zájmu” je nejlepší pomoci při rozhodování nereprezentovaných pacientů, 9 ačkoli zákony a Zásady se liší v tom, jak nejlépe dodržovat standard nejlepšího zájmu.4,9 jako Hastings Center poznámky, ” zde je zatím žádný konsensus o správném řešení.”10 státní zákony a institucionální politiky se však pokoušejí problém vyřešit do značné míry prostřednictvím 3 různých přístupů týkajících se výběru rozhodovatele: lékaře, Etické komise a opatrovnictví.5 každý z těchto přístupů-aplikovatelný na péči o nereprezentované pacienty obecně a ve specifických situacích, jako je péče na konci života-má určité výhody a nevýhody, což zdůrazňuje, že žádný přístup sám neposkytuje řešení.

přístup lékaře. Model umožňující lékaři být konečným rozhodovacím orgánem je hlavním přístupem, přičemž studie White et al prokazuje, že 81% rozhodnutí o podpoře života pro nereprezentované pacienty bylo učiněno ” samotným týmem jednotky intenzivní péče nebo … jiným ošetřujícím lékařem.”8 některé státy umožňují lékařům jednat jako osoby s rozhodovací pravomocí, dokud nebude jmenován opatrovník.11 je však zajímavé poznamenat, že 39 států má zákony, které zakazují-explicitně, implicitně nebo možná-lékařům jednat jako obecná náhrada.10 tyto zákony zakazují lékařům stát se obecnými náhradníky v tom smyslu, že nemohou být jmenováni nebo jmenováni náhradou pro svého vlastního pacienta-dokonce i pro pacienty, kteří mají rozhodovací schopnost a mohou si v případě potřeby aktivně zvolit svého lékaře za svého náhradníka. Jak poznamenává Rosoff, většina z těchto zákonů se zdá být motivována obavami z ” možnosti finančního střetu zájmů ze strany lékaře.”11 je však zajímavé poznamenat, že lékaři mohou být jediným rozhodovacím orgánem pro nereprezentované pacienty. Některé státy přímo zmocňují lékaře k rozhodování o nereprezentovaných pacientech, jako Severní Karolína, což lékařům umožní činit rozhodnutí na konci života pro nereprezentované pacienty bez souhlasu soudu, pokud bude vynaloženo přiměřené úsilí k nalezení náhradníka.11,12 pravděpodobně tento zákon je částečně v rozporu se zákonem Severní Karolíny, který zakazuje lékařům být “agentem zdravotní péče” pro svého pacienta (ačkoli proč zákonodárci povolili takový rozpor, není jasné).11,13

přístup Etické komise. Etické komise nemocnic pomáhají rozhodovat o nereprezentovaných pacientech tím, že projednávají a poté nabízejí doporučení. Mnoho nemocnic konzultuje etickou komisi z vlastní vůle; některé státy mají zákony, které nařizují zapojení Etické komise; a zákony jiných států pouze preferují zapojení výboru, ale nenařizují to.1 kodex lékařské etiky AMA stanoví, že lékaři mají “etickou odpovědnost” konzultovat etickou komisi při rozhodování o těch pacientech, kteří nemají kapacitu a jsou bez dostupné náhrady.14 výhodou Etické komise je, že může, jak poznamenává papež, “nabídnout různé perspektivy a může využívat mnohostrannou škálu lékařských i etických úvah”, na rozdíl od jedinečného rozhodovatele, jako je lékař nebo opatrovník, kteří mohou podléhat finančním pobídkám nebo zaujatosti.1

opatrovnictví přístup. Když soud rozhodne, že jednotlivec nemá schopnost rozhodovat, jmenuje opatrovníka se zákonnou pravomocí rozhodovat za tuto osobu.1 soudní jmenování opatrovníka k rozhodování jménem nereprezentovaného pacienta se může zdát jako jednoduché řešení na jeho tváři, ale obecně je znevýhodněno a považováno za nedostatečné řešení.1 Karp a Wood poznamenávají, že opatrovnictví je kritizováno za to, že je “příliš nákladné, příliš časově náročné, příliš těžkopádné.”3 navíc bylo kritizováno, protože strážci často nejsou dostatečně vyškoleni a neznají pacienta.1 Veřejné opatrovnictví (tj. opatrovnictví vytvořené soudním jmenováním osoby nebo agentury neznámé pacientovi) může mít hodnotu jako “konečná záchranná síť” pro pacienty, ale programy vyžadují odpovídající financování a personál, něco, co není realitou ve všech státech.3 obavy z přiměřenosti financování odrážejí Moye et al, kteří poznamenávají, že “pokud systém veřejného opatrovnictví není dostatečně strukturován nebo financován, poskytovatelé zdravotní péče a etické výbory nemocnic budou pravděpodobně zapojeni určitě před a někdy i po jmenování opatrovnictví.”15

navzdory kritice existují výhody opatrovnictví. Karp a Wood tvrdí, že veřejné opatrovnictví je důležitou volbou pro nereprezentované pacienty, zejména u pacientů s dlouhodobými zdravotními problémy, a všimněte si, že “veřejné opatrovnictví by mělo být snadno dostupné pro ty, kteří to potřebují, zvláště když rozhodování může probíhat.”3

diskuse

v literatuře je významná debata o tom, který přístup rozhodovacích orgánů je nejlepší pro nereprezentované pacienty (jak v obecném smyslu, tak ve konkrétnějších situacích, jako je péče na konci života), přičemž komentátoři spadají do 2 základních táborů: jeden, který podporuje lékaře a jeden, který podporuje Etické komise. I když existuje podpora pro opatrovníky, literatura naznačuje výraznější debatu o tom, zda by lékaři nebo etické komise měly sloužit jako osoby s rozhodovací pravomocí. Tyto 2 myšlenkové školy jsou ilustrovány v propasti mezi Pope (silný obhájce etických komisí jako rozhodovací pravomocí) a Courtwright (silný obhájce lékařů jako rozhodovací pravomocí).1,2 Pope zapouzdřuje toto rozdělení dobře a poznamenává, že vychází ze 2 “základních otázek”: “(1) zda je přijatelný dominantní model “sólového” lékaře, a (2) pokud ne, “kolik” druhého názoru je vyžadováno.”16

papež důrazně tvrdí, že lékaři sami by neměli rozhodovat o léčbě nereprezentovaných pacientů. Vysvětluje, že ” když lékaři nepotřebují vysvětlovat svá rozhodnutí o léčbě jinému tvůrci rozhodnutí, základy těchto rozhodnutí jsou méně jasně formulovány a náchylnější k idiosynkratickému stylu léčby lékaře.”17 také problematické, jak bylo uvedeno výše, je, že lékaři mají protichůdné zájmy a povinnosti, které mohou ovlivnit jejich rozhodnutí jako náhradníci. Například, jak poznamenává White et al, lékaři jsou vnímáni jako “etické závazky vůči jednotlivým pacientům a společnosti jako celku, aby spravovali zdroje nákladově vědomým způsobem,” a když se lékaři stanou rozhodovacími pravomocemi pro pacienty, “není jasné, jak by měli vyvážit úkol” sloužit dvěma pánům.”18 lékařů může mít také finanční střet zájmů ,který by například mohl vést k nadměrnému léčení pacientů v modelech úhrady poplatků za služby.”18 Volpe a Steinman navíc poznamenávají, že rozhodnutí na konci života nejsou pouze lékařskými, ale “společenskými a etickými rozhodnutími”, která by, pokud by byla ponechána pouze lékaři, implicitně naznačovala, že taková hluboká rozhodnutí na konci života jsou pouze ” volby jsou redukovatelné na lékařská fakta.”5

přesto existují silní obhájci přístupu lékaře. Courtwright a Rubin poznamenávají, že znalosti a dovednosti lékařů, ve spojení s jejich “svěřeneckými povinnostmi” vůči pacientovi, z nich činí ideální tvůrce rozhodnutí pro nereprezentované, protože svěřenecká povinnost, kterou lékaři přirozeně dodržují”, je zavazuje jednat jako náhradní tvůrce rozhodnutí.”2

zastánci etických Komisí se domnívají, že jsou méně náchylní ke konfliktům a předsudkům než lékaři, 2 ačkoli riziko zaujatosti je spojeno také s etickými komisemi. Například, jak Magelssen et al poznámka, etičtí konzultanti mohou získat ” pobídky k poskytování pokynů, které jsou v souladu se zájmy vedení nemocnice.”19 Courtwright a Rubin také poznamenávají, že” neexistuje žádný zřejmý důvod, proč by Etická komise přesněji reprezentovala nereprezentovaná přání pacienta než ošetřující lékař.”2

nedávný vývoj v nemocniční politice a právu je stupňovitý přístup, který uplatňuje aspekty přístupu lékaře i etické komise při rozhodování o nereprezentovaných pacientech. V odstupňovaném přístupu jsou léčby a postupy hodnoceny a přiřazeny k jedné ze 3 rizikových kategorií-nízkorizikové nebo rutinní ošetření—hlavní lékařské ošetření nebo léčba udržující život-jako základ pro rozhodovací politiku.1 lékař může například rozhodovat o nízkorizikových léčbách, které jsou rutinní a v souladu s uznávanými standardy lékařské praxe. U středně rizikových postupů, které by za normálních okolností vyžadovaly písemný informovaný souhlas, může být lékař povinen konzultovat s jiným lékařem nebo etickou komisí. Postup s nejvyšším rizikem nebo nejvyšším podílem, obvykle se považuje za stažení nebo odepření léčby udržující život, může vyžadovat, aby lékař získal souhlas a konsenzus od Etické komise. Tyto příklady poskytují hrubý náčrt, jak by mohl fungovat odstupňovaný přístup-přesné parametry a požadavky se liší. Například, Colorado, stát New York, a Montana zavedly stanovy s odstupňovaným přístupem podobným právě popsanému.1,4 Clevelandská klinika také vytvořila podobnou institucionální politiku založenou na 3 rizikové kategorie: rutinní péče, rozhodnutí, pro která by byl obvykle nutný informovaný souhlas, a rozhodnutí o odepření nebo zrušení léčby udržující život.20 Smith a Luck popisují politiku Clevelandské kliniky jako “gradaci různých záruk “zavedených”, jak se zvyšuje význam a důsledky klinických rozhodnutí.”20

závěr

kolaborativní, multidisciplinární přístup k problému nereprezentovaných pacientů, i když nedokonalý, je vhodnější než jednostranný přístup. Jak tvrdí Moye et al, “spolupráce je klíčem k osvětlení jejich potřeb a práv” a zároveň poskytuje “nabídku možností”, která zahrnuje všechny 3 hlavní rozhodovací přístupy: lékaři, Etické komise, a opatrovnictví.15 užívání tohoto kolaborativního přístupu (který zahrnuje opatrovnictví) a jeho kombinace s odstupňovaným přístupem (který vytváří rovnováhu mezi lékaři a etickými komisemi) vytváří mnohostrannou metodu rozhodování, zahrnující vrstvy možností a etických záruk, což z něj činí pravděpodobně nejlepší možné řešení tohoto nejvíce otravného bioetického zmatku.

  1. papež TM. Unbefriended a nereprezentované: lepší lékařské rozhodování pro neschopné pacienty bez zdravotních náhrad. Ga Stat Univ Law Rev. 2017; 33 (4): 923-1019.
  2. Courtwright A, Rubin e. kdo by se měl rozhodnout pro nereprezentované? Bioetika. 2016:30(3):173-180.

  3. Karp N, Wood e. neschopný a sám: rozhodování o zdravotní péči pro nezletilé seniory. Americká advokátní komora Komise pro právo a stárnutí. https://www.americanbar.org/content/dam/aba/administrative/law_aging/2003_Unbefriended_Elderly_Health_Care_Descision-Making7-11-03.authcheckdam.pdf. Publikováno V Červenci 2003. Přístup K 8. Lednu 2019.

  4. Sequeira AL, Lewis a. Etické a právní úvahy při řízení nespřízněného pacienta ve vegetativním stavu. Neurokritická Péče. 2017;27(2):173-179.
  5. Volpe RL, Steinman D. Peeking inside the black box: zkušenosti jedné instituce s vývojem politiky pro nereprezentované pacienty. Hamline Law Rev. 2013; 36 (2): 265-274.
  6. Kim H, Song m. lékařské rozhodování pro dospělé, kteří nemají rozhodovací kapacitu a náhradní: stav vědy. Am J Hosp Palliat Care. 2018;35(9):1227-1234.
  7. White DB, Curtis JR, Lo B, Luce JM. Rozhodnutí omezit život udržující léčbu kriticky nemocných pacientů, kteří postrádají jak rozhodovací kapacitu, tak náhradní osoby s rozhodovací pravomocí. Crit Care Med. 2006;34(8):2053-2059.
  8. White DB, Curtis JR, Wolf LE, et al. Podpora života pacientů bez náhradního rozhodovatele: kdo rozhoduje? Ann Intern Med. 2007;147(1):34-40.

  9. Courtwright AM, Abrams J, Robinson EM. Úloha konzultační služby pro etiku v nemocnici při rozhodování o nereprezentovaných pacientech. J. 2017;14(2):241-250.
  10. Hastingsovo Centrum. Pokyny pro ukončení léčby udržující život a péči o umírající. Briarcliff Manor, NY: Hastings Center; 1987.

  11. Rosoff PM, Leong KM. Etický a právní rámec pro lékaře jako náhradní osoby s rozhodovací pravomocí pro své pacienty. J Law Med Etika. 2015;43(4):857-877.
  12. NC Gen Stat §90-322 (2016).

  13. NC Gen Stat §32A-18 (2016).

  14. Americká Lékařská Asociace. Stanovisko 2.1.2 rozhodnutí pro dospělé pacienty, kteří nemají kapacitu. Kodex lékařské etiky. https://www.ama-assn.org/delivering-care/ethics/decisions-adult-patients-who-lack-capacity. Přístup K 14. Lednu 2018.

  15. Moye J, Catlin C, Kwak J, Wood E, Teaster PB. Etické obavy a procedurální cesty pro pacienty, kteří jsou neschopní a sami: důsledky kvalitativní studie pro pokrok v etické praxi. HEC fórum. 2017;29(2):171-189.
  16. papež TM. Právní briefing: dospělí sirotci a unbefriended: dělat lékařská rozhodnutí pro nereprezentované pacienty bez náhrad. J. 2015;26(2):180-188.
  17. papež TM. Rozhodování lékařů pro pacienty bez náhrad. N Engl J Med. 2013;369(21):1976-1978.
  18. White DB, Jonsen A, Lo B. Etická výzva: když lékaři působí jako náhradníci pro nereprezentované pacienty. Jsem J Crit Péče. 2012;21(3):202-207.
  19. Magelssen M, Pedersen R, Førde R. zdroje zaujatosti v případě klinické etiky. J Med Etika. 2014;40(10):678-682.
  20. Smith ML, Luck CL. Zoufale hledá náhradní-pro pacienta postrádající rozhodovací schopnosti. Narrat Inq Bioeth. 2014;4(2):161-169.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.